Forberedelse af recipienten og teknikker til implantation
Standardteknikken til ortotopisk hjertetransplantation blev første gang beskrevet af Lower og Shumway i 1960 og består af biatriale anastomoser, hvorved man undgår individuelle forbindelser til kaval- og pulmonalvenerne (Fig. 50-4).22 I øjeblikket anvender de fleste hjertetransplantationscentre imidlertid nu den bicavale teknik, fordi den bevarer den atriale morfologi og kinesis og er enklere, når det er nødvendigt med rekonstruktion efter tidligere medfødt hjertereparation. Når passende hæmodynamisk overvågning er på plads, og modtageren er korrekt bedøvet, foretages en median sternotomi, og hjertet ophænges i en perikardial vugge. Hvis der tidligere er foretaget sternotomier, skal der træffes passende forholdsregler, herunder eksponering af lysken i det sterile felt med henblik på adgang til femoral bypass. Når man er i brystkassen, dissekeres hovedpulmonalarterien fra aorta forbi bifurkationen, og perikardialspejlet mobiliseres fra aortabuen. Normalt anvendes aorta- og bikavalkanulation.
I tilfælde af en neonatal recipient med HLHS mobiliseres aortabuekarrene proximalt og kontrolleres med snarer, og den nedadgående thorakale aorta dissekeres til et niveau 2 til 3 cm under indsættelsen af ductus arteriosus. De højre og venstre pulmonalarterier mobiliseres og kontrolleres med snarer som forberedelse til kardiopulmonal bypass. Efter heparinisering kanaliseres hovedpulmonalarterien til arteriel indstrømning, og der anbringes en enkelt venekanyle i højre atrium, da der skal anvendes cirkulationssvigt. Umiddelbart ved indsættelse af kardiopulmonal bypass snøres lungearterierne tæt, og kroppen perfunderes gennem en patenteret ductus arteriosus. Modtageren afkøles til 18° C med henblik på kredsløbsstop.
Når donororganet er tilgængeligt på operationsstuen, og patienten er blevet tilstrækkeligt afkølet, etableres kredsløbsstop, buekarrene snøres stramt, og patienten udblødes i det venøse reservoir. Aorta deles lige over klappen og incideres i længderetningen langs den mindste kurve af aortabuen til et niveau 1 til 2 cm under det duktale indstikssted på den nedadgående aorta. Ductus ligeres ved siden af pulmonalarterien og deles, og derefter transekteres hovedpulmonalarterien lige under bifurkationen. Incisionen af højre atrium starter superior ved basis af appendagen. Denne incision føres derefter ned i sinus coronaris og over atrieseptum til venstre atrium. Den øverste del af det højre atriumsnit føres derefter hen over septum for at åbne venstre atriums tag. Den laterale væg i venstre atrium snittes over de venstre pulmonalvener, og venstre atriumappendiks indgår sammen med prøven.
Donororganet forberedes på rygbordet i kold saltvandsopløsning. Det højre atrium snittes fra den nedre vena cava lateralt til bunden af appendiks; området omkring sinoatrialknuden undgås, hvis der skal udføres atriale anastomoser i stedet for cavale anastomoser. Pulmonalvenens sammenløb udskæres fra bagsiden af venstre atrium, således at der efterlades en åbning af samme størrelse som den venstre atriummanchet i recipienten. Pulmonalarterien transekteres lige under bifurkationen for at give en bred anastomose. Aorta trimmes, afhængigt af det niveau, der kræves hos recipienten. Man skal være omhyggelig med at kontrollere, om der er en åben foramen ovale, som ofte er til stede, især i spædbørnshjerter, og lukke den på passende vis. Hvis dette ikke gøres, kan det medføre en betydelig postoperativ shunt fra højre til venstre side i forbindelse med pulmonal hypertension.
Implantationen påbegyndes ved at danne en anastomose mellem den laterale væg i venstre atrium fra niveauet af venstre atrial appendiks inferior. Der anbringes en venstre ventrikelventrikulær ventrikel gennem den højre overlegne pulmonalvenen, og anastomosen af venstre atrium afsluttes ved at rekonstruere det intra-atriale septum. Derefter rekonstrueres aortabuen. Den højre atriale anastomose påbegyndes ved den nedre vena cava-åbning og føres derefter superior langs det intra-atriale septum. Den opstigende aorta kanaliseres derefter med en ny sutur, luften evakueres, og den kardiopulmonale bypass genoptages. Snarerne frigøres fra hovedkarrene, og opvarmningen påbegyndes. Den pulmonale anastomose udføres derefter ende-til-ende. Hvis tiden tillader det, kan dette trin udføres under kredsløbsstop i et mere tørt område. Efter tilstrækkelig opvarmning afvænnes patienten fra kardiopulmonal bypass, og kanylerne fjernes (Fig. 50-5).22 Højre atriale, venstre atriale og lejlighedsvis pulmonalarterietrykkatetre anbringes, inden bypass afbrydes, og føres ud gennem huden under incisionen.
Hos ældre børn med kardiomyopati eller spædbørn uden aortabuebueanomalier svarer recipientproceduren til den, der udføres hos voksne. Den opstigende aorta mobiliseres til perikardialrefleksen og anvendes til arteriel kanulation. Barnet afkøles til 28-34 °C, da implantationen foretages under aortaklemme og ikke under kredsløbssvigt. Efter at den venstre atriale anastomose er afsluttet, kan den højre atriale forbindelse syes enten direkte eller ved hjælp af en bicaval teknik, hvis der tidligere er foretaget en cavopulmonal forbindelse. Dette kan mindske forekomsten af trikuspidal regurgitation hos visse patienter. Aortaanastomosen afsluttes derefter ende-til-ende i den midtgående aorta. Lungearterieanastomosen kan eller kan ikke udføres under aortaklemmen, afhængigt af hvor lang tid implantatproceduren tager.
Der kan anvendes talrige andre variationer af implantationsproceduren, afhængigt af modtagerens anatomi. Der er beskrevet modifikationer, der tager højde for en persisterende venstre superiør vena cava, tidligere cavopulmonal shunt eller Fontan-procedure, korrigeret transposition af de store arterier og situs inversus totalis.