Overvejelser om håndtering af interstitielle ektopiske graviditeter: to case reports

Case 1

En 28-årig gravida 1 para 0 hvid kvinde med en tidligere sygehistorie med polycystisk ovariesyndrom og en historie med laparoskopisk gastrisk bypass-kirurgi, kom til vores skadestue med vaginal blødning. Hun rapporterede om brug af clomifencitrat og var 8 uger og 6 dage gravid ved sidste menstruationsperiode. Hun havde en godartet bækkenundersøgelse. Hendes beta hCG-niveau var 39.745 mIU/mL. En transvaginal ultralyd afslørede en excentrisk placeret gestationssæk med 3 mm myometrium i den venstre posteriore cornu. Der blev også set en æggeblommesæk og et embryon med en krone-rump-længde (CRL) på 6,2 mm, men der blev ikke påvist nogen føtal hjerteaktivitet. Diagnoserne sandsynligt tidligt graviditetstab (EPL) og graviditetens interstitielle placering blev forklaret til patienten. Da der var tale om en meget ønsket graviditet, afviste hun at gribe ind og valgte en forventningsfuld ambulant behandling. Efterfølgende opfølgende ultralyd 48 timer senere viste en CRL på 7 mm uden hjerteaktivitet og 3 mm myometrium i tykkelsesområdet, bagved sækken. Diagnosen EPL af en interstitiel graviditet baseret på CRL >7 mm uden fostrets hjerteaktivitet blev drøftet med hende. Hun blev rådgivet om alle tilgængelige behandlingsmuligheder, herunder afventende og medicinsk behandling. Hun valgte at fortsætte med kirurgisk behandling og gav samtykke til følgende mulige procedurer: undersøgelse under anæstesi, dilatation og curettage (D&C), diagnostisk laparoskopi, eventuel operativ laparoskopi, eventuel eksplorativ laparotomi, eventuel cornual wedge resektion med salpingektomi og eventuel hysterektomi. Hun blev informeret om, at D&C ikke er standardbehandlingsmodalitet for interstitielle graviditeter. Efter at en familieplanlægningsspecialist og en radiolog havde gennemgået hendes billeder, blev det imidlertid vurderet, at den inferiore side af sækken måske kunne være tilgængelig med en kanyle vinklet mod cornuaen. Da der var tale om en EPL, blev der ikke tilbudt methotrexat før proceduren, da der ikke var nogen dokumentation for, at det ville lette fjernelsen.

Laparoskopisk bekræftelse af hendes interstitielle graviditet blev først udført for at sikre, at der ikke var sket en interstitiel interstitiel ruptur i intervallet. Laparoskopi afslørede, at den venstre cornu af hendes uterus var tynd og spændt udspilet med en gestationssæk; et stort blodkar blev set overliggende cornu (Fig. 1). Hendes cervix blev derefter udvidet til 7 mm, og en 7 mm fleksibel kanyle blev anbragt lige neden for gestationssækken under direkte ultralydsvejledning. Der blev foretaget manuel vakuumaspiration, og POC blev fjernet i to omgange. Herefter fremstod hendes uterus helt normalt ved laparoskopisk visualisering (fig. 1). Hun tolererede proceduren godt og blev udskrevet hjem samme dag uden yderligere komplikationer. Patologien var i overensstemmelse med POC. Postoperativ beta hCG blev overvåget ugentligt indtil <5 mIU/mL.

Fald 2

En 33-årig gravida 3 para 1021 (en terminsgraviditet, ingen præterm graviditet, en ektopisk graviditet og en spontan abort, og et levende barn) spansktalende kvinde med en historie med en tidligere diagnosticeret cornual ektopisk graviditet i en unicornuate uterus præsenterede sig til evaluering og behandling af mistanke om persisterende POC i venstre cornu i en unicornuate uterus. Hendes graviditetshistorie er bemærkelsesværdig for en ukompliceret vaginal fødsel og en tidligere tidlig abort i første trimester, der blev behandlet med forventningsafhængig behandling. Hun havde ingen andre væsentlige medicinske eller kirurgiske anamneser. Hun blev diagnosticeret med en venstre interstitiel graviditet og blev behandlet med systemisk methotrexat og fik i alt fire doser. På grund af hendes ønske om at blive gravid igen gennemgik hun en gynækologisk ultralydsundersøgelse, som afslørede en vedvarende gestationssæk og fosterpol i venstre cornu på trods af flere bekræftende hCG-værdier <5. Hun var asymptomatisk, men blev henvist til den reproduktive endokrinologiske afdeling med henblik på behandling af denne tilbageværende masse i betragtning af hendes ønske om at forsøge at blive gravid igen og muligheden for at anvende assisteret reproduktionsteknologi i fremtidige cyklusser. Ultralyd afslørede en gestationssæk i venstre cornu på 10×7 mm med generaliseret reaktiv muskulær ekkogenicitet omkring sækken og en fosterpol på 6,2 mm (fig. 2). Ultralydsfund tydede på, at disse persisterende POC ville være tilgængelige via sugning D&C baseret på dens kontinuitet med endometrialstriben på ultralyd.

Hun blev rådgivet om følgende muligheder: yderligere afventende behandling med seriel ultralydsovervågning, da der ikke er noget kendt bevis for, at vedvarende POC kan resultere i uterusruptur, og operation. Hun valgte at fortsætte med en endelig kirurgisk behandling på grund af hendes ønske om at blive gravid og den potentielle katastrofale karakter af en uterusruptur i hendes uterus unicornuate uterus. Intraoperativ transvaginal og transabdominal ultralyd bekræftede igen persisterende venstre interstitiel graviditet med POC i det omgivende decidualiserede endometrium. En specialist i familieplanlægning blev konsulteret i dette tilfælde. Først blev der forsøgt suktion D&C. En 7 mm fleksibel kanyle blev indført til fundus under transvaginal ultralydsvejledning. Det var ikke muligt at få adgang til den venstre cornu trods flere forsøg med transabdominal og transvaginal ultralydsvejledning. Dette blev også forsøgt med en 7 mm stiv, buet kanyle, men det lykkedes heller ikke.

Hysteroskopi blev derefter udført ved hjælp af et 5 mm Karl Storz operativt hysteroskop med en 2,9 mm 30° linse, 5mm skede og 5-Fr operationsport med normal saltvand som distenderende medie. Ved indføring af hysteroskopet i hendes uterus blev tubal ostium identificeret. Der blev imidlertid ikke visualiseret nogen grov POC i hendes livmoderhule. Derefter blev et Novy™ Cornual Cannulation Set (Cook Medical) ført hysteroskopisk ind i venstre cornualregion under hysteroskopisk og ultralydsvejledning (fig. 3). Selv om det lykkedes at kanalisere enheden ind i venstre cornu, kunne der ikke aspireres noget væv (fig. 4). Som et alternativ beregnet til at gribe og fjerne POC’en blev der foreslået en Tricep™ ekstra stærk gribetang med krogede tænder med ekstra styrke (Boston Scientific) med en 3,0-Fr skede og 120 cm arbejdslængde (urologisk stenudtagningskurv) baseret på tidligere cornualprocedurer med en lignende anordning . Denne anordning blev anbragt i den venstre cornu under både hysteroskopisk og ultralydsstyring (Fig. 3); den blev åbnet og lukket i cornualregionen flere gange. Tæt fibrøst væv blev grebet og fjernet med synlig POC. Dette blev gentaget flere gange på samme måde. Der blev også anvendt en Karl Storz 5-Fr hysteroskopisk gribetang til at gribe væv, der var ved at blive ekstruderet fra denne cornu, flere gange (fig. 5). Ved sagens afslutning viste ultralyd en opløsning af den myometriske decidualreaktion med fjernelse af persisterende POC (fig. 2). Sikkerheden blev sikret under sagen med konstant hysteroskopisk visualisering; transabdominal ultralyd blev også anvendt for at sikre fremragende visualisering på alle tidspunkter. Laparoskopi var ikke nødvendig i dette tilfælde på grund af kombineret hysteroskopisk og ultralydsvisualisering under sagen. Patienten blev rådgivet om, at opløsningen af den vedvarende POC på ultralyd og hysteroskopi mindskede risikoen for uterusruptur, men hun blev advaret om den fortsatte risiko for ruptur. Patologien afslørede fragmenter af nekrotiske chorionvilli og decidua. Hun blev udskrevet hjem samme dag og havde et ukompliceret postoperativt forløb. Postoperativt blev beta hCG målt igen postoperativt og var <5 mIU/mL.