Perforeret blindtarmsbetændelse
Appendektomi for perforeret blindtarmsbetændelse er i øjeblikket et omdiskuteret emne. Der er tre generelle strategier mulige i denne situation: kun antibiotika, antibiotika efterfulgt af intervalappendektomi og appendektomi ved præsentation.
Logikken i at behandle indledningsvis med antibiotika er at undgå en vanskelig operation i tilstedeværelse af alvorlig inflammation, der udvisker den normale anatomi og skaber tæt sammenvoksning af de omkringliggende strukturer. Når infektionen er kontrolleret med antibiotika, hvilket gør det muligt at foretage en mere enkel og sikker operation, bliver beslutningen om, hvorvidt blindtarmsoperation skal foretages. De, der ikke udfører appendektomi, mener, at der er en lav risiko for tilbagevendende blindtarmsbetændelse, som ifølge kortsigtede data er 8 % til 14 %.99,100 Men ikke alene er der kortvarig opfølgning i disse undersøgelser, der er tale om retrospektive undersøgelser af patienter, der allerede er behandlet, hvilket betyder, at de blev specifikt udvalgt til denne behandling. Det ville forventes, at en prospektiv anvendelse af antibiotika alene til alle patienter med tegn på perforation på CT ville give en meget højere fejlprocent. Desuden er alle pædiatriske opfølgningsdata, selv til 18 års alderen, relativt kortvarige i betragtning af, at den nuværende forventede levealder er næsten 80 år. Det er derfor umuligt at vurdere livstidsrisikoen ved at lade blindtarmen forblive in situ, efterhånden som disse patienter vokser op i voksenalderen, fordi vi ikke ved, hvordan recidivkurverne ville se ud årti for årti. Men hvis man antager en stabil sats, og hvis man antager, at de nuværende serier er nøjagtige i vurderingen af den kortsigtede risiko for recidiv på 1 % til 3 % om året, er dette en ugunstig prognose, når den typiske pædiatriske patient har 60 til 80 års forventet restlevetid.
Nogle forfattere har bemærket en høj rate af patologiske fund i appendektomiintervalprøver.101,102 Disse tilfælde øger bekymringen om livstidsrisikoen ved ikke at udføre appendektomien. Desuden udfører de fleste børnekirurger intervalappendektomi hos patienter, der oprindeligt blev behandlet medicinsk. En undersøgelse fra American Pediatric Surgical Association (APSA) viste, at 86 % af respondenterne rutinemæssigt udfører intervalappendektomi efter ikkeoperativ behandling af perforeret appendicitis.103
Med hensyn til ikkeoperativ behandling af perforeret appendicitis fandt en gruppe en høj fejlfrekvens hos patienter med mere end 15 % båndformer i det differentielle antal hvide blodlegemer ved præsentationen.104 En anden gruppe fandt, at fejl var mere almindeligt, når der var en appendicolit til stede på billeddannelse.105 Andre har fundet, at tegn på sygdom eller kontaminering ud over højre nedre kvadrant på billeddannelse er en forudsigelse for fiasko.106 Endelig bør kirurgen, når han vælger mellem behandlingsmulighederne, huske, at nogle tilfælde er vanskelige at kategorisere præcist som perforerede eller ikke-perforerede præoperativt.
Selv om logikken i antibiotikabehandling først er at undgå en vanskelig og potentielt farlig operation, kan de fleste erfarne kirurger udføre denne operation sikkert gennem en minimalt invasiv tilgang. Laparoskopisk appendektomi har vist sig at være pålideligt gennemførlig og sikker hos både børn og voksne, der præsenterer sig med en flegmonøs masse i højre nedre kvadrant.107,108
I diskussionen om, hvorvidt der skal foretages en operation, er den vigtigste faktor at afgøre, om patienten har en perforation. Tilstedeværelsen eller fraværet af perforation kan ikke forudsiges nøjagtigt ved præoperativ billeddannelse, men ikke alle patienter får udført præoperativ billeddannelse. I disse tilfælde diagnosticeres perforationen intraoperativt. Dette er en anden kilde til kontroverser. Kirurger, der er blevet adspurgt med fotografier, er ekstremt uenige om, hvilke patienter der anses for at have en perforation.109 Desuden viste en undersøgelse blandt APSA-medlemmer, at flertallet af medlemmerne rapporterede, at de baserede deres praksistilgange på deres individuelle præferencer.110 Da kirurger ikke er enige om, hvad der udgør en perforation, og da hver kirurg har sin egen holdning, betyder det, at næsten alle de data, der er offentliggjort om perforeret blindtarmsbetændelse, skal ses med forsigtighed, fordi vi ikke kender undersøgelsespopulationernes sammensætning. I virkeligheden er en definition af perforation ikke så vigtig som evnen til at identificere, hvilke patienter der har en høj risiko for at udvikle en postoperativ absces. Nye prospektive beviser tyder på, at en definition af perforation som et identificerbart hul i blindtarmen eller som en fækalit i maven klart adskiller højrisiko- fra lavrisikopatienter.111 Desuden forhindrer denne skelnen overbehandling af patienter med purulent sygdom, som faktisk har en god prognose fra starten.