Perifere neuropatier i median-, radial- og ulnarnerve: MR Imaging Features

LÆRINGSMÅL TIL PRØVE 1

Efter at have læst denne artikel og taget prøven vil læseren være i stand til:

-.	Beskrive grundlæggende MR-billeddannelsesprotokoller til evaluering af perifere neuropatier.
-.	Identificere og beskrive den normale anatomi i området omkring medianus-, radial- og ulnarisnerven.
-.	Viden om de MR-billeddannende træk ved hyppigt forekommende neuropatier i medianus-, radial- og ulnarisnerven.

Indledning

I forbindelse med evaluering af perifere neuropatier har læger traditionelt primært været afhængige af oplysninger fra en præcis klinisk anamnese, en grundig fysisk undersøgelse og elektrodiagnostisk testning med elektromyografi, nerveledningsundersøgelser og optagelser af somatosensorisk fremkaldte potentialer (,1,,2). Da sådanne diagnostiske tests og undersøgelser imidlertid ikke giver rumlige oplysninger om nerven og de omkringliggende strukturer, er de oplysninger, de giver, undertiden utilstrækkelige til at stille diagnosen (,3). I tvetydige tilfælde kan klinikere bede om en yderligere billeddiagnostisk evaluering med enten ultralyd (US) eller magnetisk resonans (MR) billeddannelse. Valget af den billeddannelsesmodalitet, der skal anvendes til yderligere udredning af perifere neuropatier, afhænger af den anatomiske placering af abnormiteten, klinikerens præference, den lokale tilgængelighed og radiologens individuelle erfaring med hver enkelt modalitet.

MR-billeddannelse anses for nyttig til vurdering af neuromuskulære lidelser. Den giver en højopløsningsafbildning af nerver og gør det muligt at visualisere primære abnormiteter, såsom en masselæsion, der komprimerer en nerve, samt sekundære abnormiteter, såsom nerveforstørrelse og forstærkning som følge af neuritis (,4). I nogle tilfælde er den primære nerveabnormalitet dog ikke nødvendigvis synlig. I sådanne tilfælde kan observation af signalintensitetsændringer i den muskel, der er innerveret af den unormale nerve, anvendes til at diagnosticere og lokalisere nervelæsionen (,5).

Perifere neuropatier kan kategoriseres efter årsag som enten entrapment- eller non-entrapment-neuropatier. Entrapmentneuropatier (også kaldet nervekompressionssyndromer) i medianus-, radial- og ulnarisnerven er karakteriseret ved ændringer af nervefunktionen, som skyldes mekanisk eller dynamisk kompression. Nerveindgrebssyndromer opstår på grund af anatomiske begrænsninger på bestemte steder. Anatomiske steder, der er tilbøjelige til at give anledning til nerveindkapslingssyndromer, omfatter steder, hvor nerven løber gennem fibro-ossale eller fibromuskulære tunneler eller trænger ind i en muskel (,6). Hvis der er blot en lille afvigelse fra den normale anatomi eller de normale forhold på disse steder – f.eks. en anatomisk variant eller en degenerativ ændring – kan passagen blive indsnævret, og der kan opstå en nerveindklemning. I nogle tilfælde kan gentagne belastninger som følge af overbelastning forårsage yderligere indsnævring af en allerede snæver passage og føre til nervekompression. Fundene hos patienter med neuropatier uden indfangning kan omfatte traumatiske nerveskader, inflammatoriske tilstande, polyneuropatier og masselæsioner på anatomiske steder, hvor der typisk ikke forekommer indfangning.

Denne artikel gennemgår anatomien og MR-billeddannelsen af de mest almindelige perifere neuropatier i den øvre ekstremitet. Vi bruger udtrykket perifere neuropatier i den øvre ekstremitet til at sammenfatte abnormiteter i medianus-, ulnar- og radiusnerven. Da de tre nerver udgår fra forskellige bånd i plexus brachialis, diskuterer vi kun nerveanomalier, der påvirker nerverne distalt fra plexus brachialis. Der lægges særlig vægt på de nervekompressionssyndromer, der forekommer hyppigst i den øvre ekstremitet.

Tekniske overvejelser

Standard MR-pulssekvenser anvendes til at visualisere de anatomiske træk ved normale og unormale perifere nerver og de væv, der omgiver dem. Det er vores erfaring, at det aksiale plan er det mest anvendelige til vurdering af perifere nerver i den øvre ekstremitet, da alle disse nerver er orienteret i længderetningen i lemmerne. Brugen af T1-vægtede spin-echo (SE)-sekvenser giver mulighed for at afbilde fine anatomiske detaljer, herunder nervens fascikulære struktur. En normal nerve på T1-vægtede billeder fremstår som en glat rund eller ovoid struktur med et MR-signal, der er isointense i forhold til det i den tilstødende muskel. Perifere nerver er ofte omgivet af en rand med hyperintensivt signal. Den T1-vægtede sekvens kan, når den anvendes efter indgivelse af et ekstracellulært gadoliniumbaseret kontrastmiddel, være nyttig til at påvise nervefasciclers anatomiske forhold til tæt tilknyttede masselæsioner (se afsnittet “Masselæsioner” i denne artikel). Normale nerver fremstår ikke forstærket efter intravenøs indgift af et gadoliniumbaseret kontrastmiddel. MR-signalet i normale perifere nerver på T2-vægtede billeder erhvervet med hurtige SE- eller STIR-sekvenser (short inversion time inversion recovery) er isointensivt til let hyperintensivt sammenlignet med signalintensiteten i normal muskel. Nervefascikler kan have en signalintensitet, der er lidt højere end signalintensiteten i perineurium og internt perineuralt væv.

Valget mellem konventionelle SE-teknikker og hurtige SE-teknikker er et spørgsmål om præference. På vores institution anvendes STIR- og T2-vægtede fedtundertrykte hurtige SE-sekvenser, primært fordi de kræver mindre anskaffelsestid end konventionelle SE-sekvenser. STIR-sekvenser har den fordel, at de har en mere homogen fedtundertrykkelse, end der kan opnås med T2-vægtede fedtundertrykte sekvenser, især i anatomiske områder med uregelmæssige overflader.

I patienter, hvor der er mistanke om tilstedeværelse af perifer neuropati, er en grundig vurdering af musklernes signalegenskaber på T1-vægtede SE- og T2-vægtede fedtundertrykte eller STIR-billeder af største betydning. Da nerven og skaden på den ikke altid kan visualiseres selv med MR-billeddannelse med høj opløsning ved hjælp af dedikerede overfladespoler, kan tilstedeværelsen og mønstret af signalændringer i musklerne være afgørende for diagnosen af nervedysfunktion. MR-billeddannelse kan let påvise abnormiteter som f.eks. neurogent muskelødem eller fedtholdig muskelatrofi. STIR-sekvenser er særligt følsomme til at afbilde muskelødem (,5,,7). Neurogent muskelødem forekommer i akutte og subakutte stadier af denervering og resulterer i en forlængelse af T2-relaksationstiden ved MR-billeddannelse med T2-vægtede eller STIR-sekvenser allerede 24-48 timer efter denervering. I modsætning hertil er tegn på muskelrenovering ikke tydelige ved elektromyografi før 2-3 uger efter indtræden af en nervelæsion (,8,,9). Muskelødem skyldes en udvidelse af kapillærer i den akutte fase af læsionens udvikling, efterfulgt af degeneration af fibre og udvikling af subsarcolemmale vacuoler i den subakutte fase (,8). Desuden betragtes direkte neurogene virkninger, sekundære kapillarforandringer som følge af lokale vasodilatatorer, lokale metaboliske virkninger og ændringer i blodgennemstrømningen som faktorer, der kan bidrage til neurogene muskelødem (,8,,10,,11). Fedt muskelatrofi opstår, når der er tale om fuldstændig kronisk muskeldenervation. Fedtmuskelatrofi udvikler sig efter flere måneders denervation og er mest synlig på standard T1-vægtede SE-billeder, som viser reduceret volumen og højere signalintensitet sammenlignet med normalt muskelvæv (,12).

Entrapment syndromer af medianusnerven

Medianusnerven udspringer af de mediale og laterale ledbånd af plexus brachialis (C6 til C8, T1). Nerven følger arteria axillaris og ligger overfladisk for brachialmusklen i overarmen. Den går ind i underarmen mellem de to hoveder af m. pronator teres. Lige distalt fra dette punkt afgiver den den forreste interosseøse (ante-brachial) nervegren og løber derefter mellem musklerne flexor digitorum superficialis og profundus. Før den passerer under flexor retinaculum og ind i karpaltunnelen, afgiver den den overfladiske palmare gren. Distalt i karpaltunnelen deler den sig i en digital og en muskulær gren. I den proximale del af underarmen (lige distalt fra albuen) innerverer nerven musklerne pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus og flexor digitorum superficialis. Nervus interosseus anterior forsyner musklerne flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus og pronator quadratus. Muskler, der er intrinsiske i hånden, og som innerveres af nerven medianus, omfatter abductor pollicis brevis, opponens pollicis og det overfladiske hoved af flexor pollicis brevis (,5).

Neuropatier forårsaget af afklemning af nerven medianus omfatter supracondylær processionssyndromet, pronatorsyndromet, anterior interosseous nervesyndrom og karpaltunnelsyndromet.

Suprakondylær process syndrom

Definition.-

Suprakondylær process syndromet er en meget sjælden neuropati, der påvirker medianusnerven i niveauet af den distale humerus. Hos patienter med denne tilstand er en knoglespore kaldet suprakondylær proces synlig på konventionelle røntgenbilleder på den anteromediale overflade af den distale humerus. Den suprakondylære proces kan være forbundet med den mediale epikondylus med et fibrøst bånd, der er kendt som Struthers-ligamentet (,13).

Originer.-

Den suprakondylære proces er en medfødt anatomisk variation, der normalt findes hos mange amfibier, krybdyr og pattedyr, men som sjældent findes hos mennesker. Struthers-ligamentet er en rest af en seneindsættelse af latissimus dorsi-musklen i den mediale epikondylus, en struktur, der typisk findes hos klatrende pattedyr (,14).

Kliniske fund.-

Patienterne oplever paræstesi og følelsesløshed i den berørte hånd. Svaghed og atrofi forekommer hos nogle patienter på grund af langvarig kompression af medianusnerven (,14). Lokal smerte er mærkbar ved fysisk palpation hos dem med en fraktur af den suprakondylære procession (,15). Ekstension af albuen kan fremkalde symptomer som paræstesi og følelsesløshed. Hos nogle patienter er den suprakondylære procesus palpabel ved det distale aspekt af humerus. Der kan påvises forskelle i muskelstyrke mellem den ramte arm og den kontralaterale arm. Der bør dog også tages hensyn til tilstedeværelsen af bilateralt suprakondylær processionssyndrom (,16). Elektrodiagnostiske undersøgelser kan afsløre tegn på nervekompression, men resultaterne af elektrodiagnostiske undersøgelser kan også være normale i nogle tilfælde (,15). Differentialdiagnosen bør omfatte en høj bifurkation af arteria brachialis, en høj oprindelse af musculus pronator teres, anomal indsættelse af musculus coracobrachialis og andre anatomiske varianter, der kan forårsage medianusnervekompression (,6).

MR-billeddannende træk.-

De MR-billeddannende fund hos patienter med suprakondylær processionssyndrom er ikke godt beskrevet (,14,,15), men er sandsynligvis uvæsentlige, da suprakondylær procession er godt afbildet på konventionelle røntgenbilleder. Ud over den suprakondylære proces kan MR-billeder vise Struthers-ligamentet og dets anatomiske forhold til medianusnerven (,14). Desuden kan MR-billeder være nyttige til påvisning af en radiografisk okkult fraktur af den suprakondylære procesus (,15).

Pronatorsyndrom

Definition.-

Pronatorsyndromet er karakteriseret ved kroniske underarmsmerter som følge af indklemning eller kompression af medianusnerven i niveauet af m. pronator teres.

Originer.-

Pronatorsyndromet skyldes indklemning eller kompression af nervus medianus mellem humerus (overfladisk) og ulnaris (dyb) hoved af m. pronator teres, ved den bicipitale aponeurose (lacertus fibrosus) eller ved buen af oprindelsen af flexor digitorum superficialis (,Fig 1). Kompression og indespærring kan skyldes anatomiske begrænsninger som følge af medfødte abnormiteter i de involverede sener eller muskler, f.eks. hypertrofi af pronator teres-muskelbukkene eller aponeurotisk forlængelse af biceps brachii-musklen (,17). Disse tilstande kan være klinisk tavse i årevis og så pludselig blive tydelige efter gentagne pronations-supinationsbelastninger (,17). Mindre almindelige årsager til pronatorsyndrom omfatter posttraumatisk hæmatom, blødtvævsmasser, langvarig ekstern kompression og fraktur af albuen (f.eks. Volkman-fraktur) (,3).

Kliniske fund.-

Patienter med pronatorsyndrom oplever smerter og følelsesløshed i den volare side af albuen og underarmen samt i hånden. Muskelsvaghed er normalt ikke til stede. Fysisk undersøgelse giver smerter ved palpation af musculus pronator teres, som kan føles fast eller have udseende som en hård masse. Der kan forekomme et positivt Tinel-tegn (dysæstesi, der fremkaldes ved at banke på nerven). Resultaterne af elektrodiagnostiske tests er ofte normale. Lejlighedsvis observeres der ved elektromyografi denervationstegn i musklerne pronator teres, flexor carpi radialis og flexor digitorum superficialis. Ledningshastigheden langs medianusnerven kan være forsinket ved den antecubitale fossa. Differentialdiagnosen bør omfatte cervikal radikulopati, brachialplexopati, thoracic outlet syndrom og overbelastningssyndromer, især karpaltunnelsyndrom (,17,,18).

MR Imaging Features.-

Den normale medianusnerve er ofte dårligt afbildet ved albuen på grund af den minimale mængde perifascielt fedt i denne region (,19). Nervus medianus er normalt synlig mellem pronator teres- og brachialis-musklerne på aksiale billeder. Den kan forekomme normal på det sted, hvor den er fanget. I nogle tilfælde findes der følgesygdomme af nerveskader, f.eks. fortykkelse eller signalafvigelser. Det anatomiske grundlag for pronatorsyndromet er ofte ubemærket på MR-billeddannelse, medmindre der er en masse eller en knoglefraktur i nærheden af nerven. Når der forekommer axonal degeneration, er det derfor afgørende for diagnosen pronatorsyndrom, at der findes et typisk mønster af muskeldenervation. pronator teres og andre muskler, der innerveres af nervus medianus distalt fra læsionsstedet, kan vise unormalt høj signalintensitet på T2-vægtede fedtundertrykte, STIR- eller T1-vægtede billeder (,Fig. 2,).

Anterior interosseous nerve syndrom

Definition.-

Anterior interosseous nerve syndrom (også kaldet Kiloh-Nevin syndrom) er forårsaget af indklemning eller kompression af den anteriore interosseous nerve i den proximale del af underarmen. De fleste læsioner, der fører til dette syndrom, har en placering distalt i forhold til den typiske placering af læsioner, der forårsager pronatorsyndrom (,Fig 3).

Originer.-

De hyppigste årsager til anterior interosseus nerve syndrom er direkte traumatisk skade og ekstern kompression. Traumatisk nerveskade kan være resultatet af kirurgi, venepunktur, injektion eller gipstryk. Ekstern kompression af den forreste interosseusnerve kan skyldes forskellige anomalier, herunder en voluminøs senebund fra det ulnare (dybe) hoved af pronator teres-musklen, en blødtvævsmasse som f.eks. et lipom eller ganglion, en accessorisk muskel, et fibrøst bånd med oprindelse i den overfladiske flexor eller en vaskulær abnormitet (,6).

Kliniske fund.-

Typisk oplever patienter med forreste interosseus nervesyndrom en mat smerte i den volare side af underarmen, kombineret med en akut indsættende muskelsvaghed. Muskelsvagheden påvirker tommelfingeren, pegefingeren og lejlighedsvis langfingeren, fordi de dybe bøjemuskler i disse fingre er innerveret af den forreste interosseusnerve (,6). Isoleret svaghed i tommelfingeren, som forekommer hos nogle patienter, kan være tegn på isoleret involvering af den særlige fascikel, der innerverer flexor pollicis longus (,20). Da nervus interosseus anterior ikke innerverer huden, er følelsesløshed ikke forbundet med syndromet.

Patienter med nervus interosseus anterior syndrom er ikke i stand til at danne et “O” med tommelfingeren og pegefingeren. Dette karakteristiske fund, kaldet cirkeltegnet, skyldes en manglende innervation af musculus flexor pollicis longus eller musculus flexor digitorum profundus (,6). Muskelstyrken og underarmsomfanget kan være nedsat i den ramte arm sammenlignet med dem i den upåvirkede arm (,21). Elektrodiagnostiske undersøgelser kan afsløre denervation af de berørte muskler (,22). Differentialdiagnosen for anterior interosseous nervesyndrom omfatter isolerede læsioner af flexor pollicis longus-senen, reumatoid arthritis, frakturer (humerus, radial eller ulnar) og en mere proximal medianusnerve-læsion, hvor de anterior interosseous nervefibre er påvirket selektivt eller fortrinsvis (såkaldt pseudo anterior interosseous nervesyndrom) (,23,,24). En mononeuritis som f.eks. Parsonage-Turner syndrom (neuralgisk amyotrofi) kan klinisk efterligne det forreste interosseus nervesyndrom (,25).

MR-billeddannelse Karakteristika.-

Nervus interosseus anterior ses normalt mellem musklerne flexor digitorum superficialis og profundus på MR-billeder. Hos patienter med typisk forreste interosseus nervesyndrom med akut eller subakut debut viser aksiale T2-vægtede fedtsupprimerede eller STIR-billeder øget signalintensitet i musklerne flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus og pronator quadratus (,Fig 4,,,,). Da fjerde og femte finger ikke er involveret i det forreste interosseus nervesyndrom, er MR-signalintensiteten i de tilsvarende bøjemuskler normal (,4). De fleste anatomiske begrænsninger og andre enheder, der forårsager forreste interosseus nervesyndrom, er ikke synlige ved MR-billeddannelse (,Fig. 5,,,,). Men hvis fokal indklemning eller kompression af nerven er synlig på MR-billeddannelse, kan denne anatomiske information hjælpe kirurgerne med at undgå lange snit, der krydser fossa antecubitalis, og kan bidrage til at minimere det kirurgiske indgrebs invasivitet (,6). Ud over den diagnostiske nytteværdi er MR-billeddannelse velegnet til at overvåge virkningerne af behandlingen hos patienter med forreste interosseusnerve-syndrom, især virkningerne af konservativ behandling med ændring af aktiviteter, immobilisering, antiinflammatorisk medicin eller fysioterapi (,21). Normalisering af T2-vægtet muskelsignalintensitet eller af abnormiteter på STIR-billeder indikerer genopretning af nervefunktionen, mens yderligere udvikling af T1-vægtede MR-signalintensitetsafvigelser indikerer forværring og kronicitet af anterior interosseous nervesyndrom (f.eks. med fed muskulær atrofi) (,8).

Karpaltunnelsyndrom

Definition.-

Karpaltunnelsyndrom er den mest almindelige perifere neuropati i den øvre ekstremitet og skyldes kompression af medianusnerven under det tværgående ligamentus carpalus. Dette syndrom rammer oftest midaldrende kvinder.

Originer.-

Carpaltunnelsyndrom kan skyldes enhver proces, der forårsager kompression af medianusnerven i karpaltunnelen (,26). De potentielle årsager til kompression omfatter forskellige medfødte, inflammatoriske, infektiøse, idiopatiske og metaboliske eller endokrine processer og tilstande (f.eks. diabetes, graviditet og hypothyreose) samt traumer (,Fig 6,,) og masselæsioner (f.eks. ganglion, lipom, neurofibrom, fibrolipomatøst hamartom) (,Fig 7,) (,27) (,27). Gentagen brug kan også bidrage til udviklingen af karpaltunnelsyndrom.

Kliniske fund.-

Patienter med karpaltunnelsyndrom oplever en brændende smerte i håndleddet, som kan stråle enten proximalt til skulder- og halsregionen eller distalt ind i fingrene. Der beskrives ofte en snigende begyndende paræstesi eller følelsesløshed i tommelfingeren, pegefingeren (2.), langfingeren (3.) og den radiale side af 4. finger; dette mønster af følelsesløshed svarer til nervus medianus’ innervationsmønster i hånden. Symptomerne er ofte værre om natten og forværres ved gentagne bøjninger og strækninger af håndleddet, anstrengende greb eller udsættelse for vibrationer. I de senere stadier oplever patienterne klodsethed i hånden på grund af svaghed i den thenære muskel (,1). En fysisk undersøgelse med percussion kan fremkalde prikken (Tinel-tegnet) i medianusnerven ved håndleddet. Den sensoriske nervefunktion kan være unormal og kan let vurderes ved at teste med let berøring eller prikken med en nål. Resultaterne af Phalen-manøvren (ekstrem fleksion af håndleddet for at teste for dysæstesi), Flick-testen (rystning af hånden for at se, om symptomerne er lettet) og percussion (for Tinel-tegnet) er ofte positive hos patienter med karpaltunnelsyndrom. I svære eller kroniske tilfælde kan der forekomme muskelatrofi af den thenar eminence (,28). Ledningsprøvning af medianusnerven kan afsløre et forsinket ledningssignal ved håndleddet, og elektromyografi med nåleelektroder kan hjælpe med at påvise denervation i de intrinsiske håndmuskler (,22,,27). Differentialdiagnosen hos patienter med karpaltunnelsyndrom omfatter læsioner i centralnervesystemet, cervikal radikulopati, brachialplexopati, ulnar neuropati ved albuen og andre fokale neuropatier i den øvre ekstremitet, herunder proximale medianusnerve-læsioner (,27).

MR Imaging Features.-

Medianusnerven observeres normalt i et sted overfladisk for den anden flexor digitorum superficialis-sene eller interponeret mellem flexor digitorum superficialis-senerne og flexor pollicis longus-senen (,27). På aksiale tværsnitsbilleder fremstår nerven normalt ovoid i den proximale del af karpaltunnelen og har et mere og mere fladt udseende i højde med pisiform knogle og i den distale del af karpaltunnelen. MR-billeddannelsesresultater hos patienter med karpaltunnelsyndrom kan være direkte relateret til nerven (størrelse, form, signalintensitet) eller til det øvrige indhold i karpaltunnelen. Ved karpaltunnelsyndrom vurderes nervens udvidelse bedst i niveauet af den pisiforme knogle, hvor dens diameter er 1,6-3,5 gange større end i niveauet af det distale radioulnarled (,29,,30). Udfladning af medianusnerven hos patienter med dette syndrom vurderes bedst ved at sammenligne nervediameteren på niveauet af hamatets krog med den på niveauet af den distale radius (,30). MR-fund kan også omfatte øget nervesignalintensitet på T2-vægtede fedtundertrykte eller STIR-billeder og bøjning af flexor retinaculum i niveauet af hamatets krog (,27,,30).

Sensitiviteten og specificiteten af alle disse MR-tegn for karpaltunnelsyndrom er imidlertid lav (sensitivitet, 23 %-96 %; specificitet, 39 %-87 %), og af denne grund spiller MR-billeddannelse ikke nogen rolle i den kliniske vurdering af karpaltunnelsyndrom (,31). Ikke desto mindre har MR-billeddannelse klinisk nytteværdi, når årsagen til karpaltunnelsyndromet er et neoplasme (f.eks. neurofibrom), arthritis (f.eks. gouty tophi, reumatoid tenosynovitis) eller en medfødt anomali (f.eks. aberrant lumbrical muskulatur) og ved vurdering af det postoperative håndled.

Posterior interosseous Nerve Syndrome and the Radial Nerve

Posterior interosseous Nerve Syndrome er en neuropati forårsaget af indklemning eller kompression af radialnerven. Nervus radialis udspringer fra den bageste ledning af plexus brachialis (C5 til C8, T1). Nerven følger arteria brachialis dorsalt, snor sig rundt om humerus, krydser under musculus teres major og går derefter nedad mellem tricepsmusklens mediale og laterale mave, hvorefter den løber gennem humerus’ spiralrille. Ca. 10 cm proximalt for den laterale epicondylus krydser nerven radialis fra den dorsale side af overarmen til den volare side af albuen gennem den laterale intermuskulære septum. Lige anterior den laterale epikondyl deler nerven sig i en dyb motorisk gren og en overfladisk sensorisk gren. Den dybe motoriske gren trænger ind i supinatormusklen og løber nedad langs det dorsale aspekt af den interosseøse membran. Når den forlader supinatormusklen, kaldes den dybe motoriske gren for den posteriore interosseusnerve. Den overfladiske sensoriske gren af nervus radialis følger arteria radialis og innerverer den dorsale side af tommelfingeren samt pegefingeren og langfingeren. På overarmens niveau afgiver nerven radialis motoriske grene, som forsyner triceps- og anconeus-musklerne. På albueniveau, før den går ind i supinatormusklen, afgiver radiusnerven grene, der forsyner brachioradialis, extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis og supinatormusklen. Distalt fra sidstnævnte er det mest almindelige forgreningsmønster for nervus radialis til musklerne extensor digitorum, extensor carpi ulnaris, extensor digiti minimi, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus og extensor indicis (,5,,32).

Definition

Posterior interosseous nervesyndrom, også kaldet dybt radialnervesyndrom eller supinatorsyndrom, skyldes indklemning eller kompression af radialnerven i niveauet af supinatormusklen, i den proximale underarm (,Fig 8). Syndromet kan manifestere sig klinisk i to forskellige former, med enten smerte eller muskelsvaghed som det førende symptom (,33).

Originer

Der er forskellige steder, hvor der kan forekomme kompression af radialnerven. Det mest almindelige sted for nervekompression er ved den proximale kant af supinatormusklen. På dette niveau kan man finde Frohse-arkaden. Frohse-arkaden, som er en medfødt variant, der forekommer hos 30-50 % af den almindelige befolkning, defineres som en fibrøs adhæsion mellem brachialis- og brachioradialis-musklerne (,32,,34). Mindre almindelige potentielle steder for kompression af nervus radialis omfatter fibrøse adhæsioner og bånd ved den forreste radiohumerale ledkapsel, unormale tilbagevendende blodkar, der krydser den bageste interosseusnerve (Henry’s snor), et intermuskulært septum mellem extensor carpi ulnaris og extensor digitorum minimi-musklen og fibrøse adhæsioner ved kanten af extensor carpi radialis brevis-musklen og den distale kant af supinator-musklen (,35). Nervus interosseus posterior-syndromet er lejlighedsvis forårsaget af overbelastning (f.eks. hos atleter eller violinister), ekstern kompression (f.eks. på grund af brug af krykker), radialhovedfraktur, bløddelstumorer (ganglion, lipom), septisk arthritis, synovial chondromatose eller reumatoid synovitis (,34,,36-,42).

Kliniske fund

Patienter med posteriort interosseus nervesyndrom præsenterer sig overvejende med smerter i underarmen, et symptom, der er uspecifikt for posteriort interosseus nervesyndrom. Andre patienter med posterior interosseus nerve syndrom beskriver svaghed i ekstensormusklerne som det vigtigste symptom. Da den overfladiske sensoriske gren af nervus medianus forgrener sig over kompressionsstederne ved posterior interosseus nervesyndrom, er der ingen sensoriske forstyrrelser eller følelsesløshed til stede. Der er smerter i den proximale underarm og ømhed i nerven på højde med supinatormusklen (,34). Der er ikke noget Tinel-tegn. Der ses en typisk håndstilling hos patienter med nervus interosseus posterior-syndrom: Da fingrenes ekstensionsmuskler er påvirket, er det vanskeligt eller umuligt at opretholde fingerstrækningen. Fingrene hænger straks ned i palmar retning, så snart den eksterne ekstension afsluttes frivilligt. Desuden afviger hånden radialt under håndledsstrækningen på grund af svaghed i musculus extensor carpi ulnaris. Ufrivillig håndledsfleksion i palmar retning, som ses ved fuldstændig lammelse af nervus radialis, er ikke til stede hos patienter med nervus interosseus posterior-syndrom (,6). Der forekommer inkomplette former af nervus interosseus posterior-syndrom, hvor kun flere fingre hænger, afhængigt af hvilke muskler der er påvirket (,34). Ved elektrodiagnostiske undersøgelser ses en ledningsblokering eller en forlængelse af radialnervens ledningsforsinkelser på kompressionsstedet. Resultaterne af elektrodiagnostiske undersøgelser kan imidlertid hos mange patienter være normale eller tvetydige, og der findes endnu ikke veletablerede elektrofysiologiske kriterier for diagnosen (,34). Differentialdiagnosen af nervus interosseus posterior-syndromet omfatter almindeligvis lateral epicondylitis eller tennisalbue samt andre kroniske smertesyndromer i underarmen (,43).

MR Imaging Features

I de fleste mennesker kan nervus radialis let påvises på aksiale T1-vægtede billeder som en struktur med lav signalintensitet ved albueleddet, hvor nerven løber mellem musklerne brachialis og brachioradialis (,3). Nervus interosseus posterior kan også identificeres mere distalt, hvor den gennemtrænger supinatormusklen. Som følge af kompression kan den bageste interosseusnerve være afbildet med høj signalintensitet på T2-vægtede fedtundertrykte eller STIR-billeder. Hos patienter med nervus interosseus posterior-syndrom er direkte visualisering af en komprimerende anatomisk struktur sjældent mulig ved MR-billeddannelse. Lejlighedsvis kan Frohse-arkaden ses som et bånd med lav signalintensitet ved den proximale kant af supinatormusklen (,1). Diagnosen af nervus interosseus posterior-syndromet er imidlertid primært baseret på muskeldenervationsmønsteret, som kan indikere niveauet for nervelæsionen. Generelt påvirker en proximal læsion alle muskler, der er innerveret af nervus radialis, mens en mere distalt placeret læsion kan skåne muskler, der er innerveret af motoriske grene, der udgår mere proximalt fra læsionen (,19). I et typisk tilfælde af nervus interosseus posterior-syndrom, hvor muskelsvaghed er det vigtigste symptom, kan musklerne supinator, extensor digitorum, extensor carpi ulnaris, extensor digiti minimi, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus og extensor indicis have unormal signalintensitet, mens musklen extensor carpi radialis er skånet (,Fig. 9,). Det nøjagtige sted for læsionen kan i sådanne tilfælde bestemmes selv uden direkte visualisering af den anatomiske struktur, der komprimerer den bageste interosseusnerve. Spørgsmålet om, hvad der er den mest hensigtsmæssige kirurgiske behandling, er i øjeblikket omdiskuteret. I fremtiden kan de oplysninger, der opnås ved hjælp af MR-billeddannelse, imidlertid være af betydelig værdi for kirurgisk planlægning og behandling af nervus interosseus posterior-syndromet (,6).

Entrapment-syndromer i nerven ulnaris

Nerven ulnaris udspringer af den mediale ledning af plexus brachialis (C8 og T1). Nerven følger arteria brachialis og arteria axillaris medialt og nedad til humerus’ midterste del. Herefter løber nerven dorsalt, gennemtrænger det mediale intermuskulære septum, går ned langs tricepsmusklens mediale hoved og kommer til sidst ind i cubitaltunnelen, som er placeret ved albuens mediale kondylus. Distalt fra cubitaltunnelen ligger nerven ulnaris mellem de to hoveder af musculus flexor carpi ulnaris og løber distalt mellem musculus flexor carpi ulnaris og musculus flexor digitorum pro-fundus til det volare aspekt af håndleddet (,5). Ved håndleddet løber nerven ulnaris gennem Guyon-kanalen. Distalt fra Guyon-kanalen deler den sig i en overfladisk og en dyb motorisk gren. Den dybe motoriske gren løber først lateralt til de hypothenære muskler og fortsætter derefter medialt, dybt til de intrinsiske muskler i hånden. På overarmens niveau er der ingen muskler, der innerveres af nerven ulnaris. På albueniveau afgiver nerven ulnaris motoriske grene til flexor carpi ulnaris og til den ulnare halvdel af musculus flexor digitorum profundus. Den radiale halvdel af sidstnævnte er innerveret af den forreste interosseusnerve (se “Entrapment syndromer i medianusnerven”). I den distale del af underarmen afgiver nerven ulnaris en sensorisk dorsal gren, som innerverer den ulnare side af håndryggen. I håndfladen innerverer den overfladiske gren musculus palmaris brevis, huden på den ulnare side af håndfladen og den ulnare side af fjerde og femte fingre. Den dybe motoriske gren forsyner de hypothenære muskler (dvs. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi og opponens digiti minimi), det dybe hoved af flexor pollicis brevis, adductor pollicis og de dorsale og palmar interossale muskler samt den tredje og fjerde lumbricale muskel i hånden (,44).

De neuropatier, der fremkommer ved indespærring af nerven ulnaris, omfatter cubitaltunnelsyndrom og Guyon-kanalsyndrom.

Cubitaltunnelsyndrom

Definition.-

Cubitaltunnelsyndromet er den næsthyppigste perifere neuropati i den øvre ekstremitet. Moderat kompression af nerven i cubitaltunnelen, som f.eks. forekommer som følge af fysiologisk fald i cubitaltunnelens volumen under albuebøjning, kan være normal og resulterer muligvis ikke i neuropati (,45). Cubitaltunnelsyndromet opstår som følge af patologisk kompression eller en læsion af nerven ulnaris i cubitaltunnelen, hvor nerven passerer under cubitaltunnelens retinaculum (også kendt som epicondyloolecranon-ligamentet eller Osborne-båndet) (,6).

Originaler.-

De mulige årsager til cubitaltunnelsyndrom omfatter overbelastning, subluksation af nerven ulnaris på grund af medfødt slaphed i det fibrøse væv, humerusfraktur med løse legemer eller callusdannelse, en artritisk spore, der stammer fra epikondyl eller olecranon, en muskelanomali (f.eks. en anconeus epitrochlearis-muskel), en blødvævsmasse, et ganglion, osteochondrom, synovitis sekundær til reumatoid arthritis, infektion (f.eks. tuberkulose) og blødning. Andre mulige årsager er akut eller kronisk ekstern kompression (f.eks. “sleepy palsy”, perioperativ skade), traume (f.eks. ved brug af en donkrafthammer) og kompression af et fortykket retinaculum (eller arcuate ligament) af flexor carpi ulnaris-musklen (,6,,46,,47).

Kliniske fund.-

Patienterne oplever typisk smerter i den mediale side af albuen, og smerterne forværres normalt ved bøjning af albuen. Desuden kan patienterne have paræstesi eller følelsesløshed i den ulnare side af håndfladen og i fingrene. Mange oplever også svaghed, der påvirker alle de muskler, der er innerveret af nerven ulnaris. Fysisk undersøgelse afslører ømhed over cubitaltunnelen. Nervus ulnaris kan under palpation ved medial epicondylus subluxere ved medial epicondylus. Typisk ses en kloagtig stilling af hånden hos patienter med læsioner af nerven ulnaris. Den kutane fornemmelse er nedsat i det ulnare sensoriske område. Resultaterne af elektrodiagnostisk testning kan indikere enten et fald i nerveledningshastigheden eller et fuldstændigt svigt af nerveledningen ved albuen. Diskriminativ testning af nerven ulnaris kan hjælpe med at bestemme den præcise placering af læsionen (,2).

MR Imaging Features.-

I cubitaltunnelen er den normale nerve ulnaris mest synlig posteriort til den mediale epicondyl på aksiale T1-vægtede MR-billeder, hvor den fremstår som en rund hypointense struktur omgivet af fedt. Hos patienter med cubitaltunnelsyndrom kan nerven fremstå med øget signalintensitet på billeder, der er optaget med T2-vægtede eller STIR-sekvenser (,Fig 10,). Nervus ulnaris dislokation ses måske tydeligst på aksiale billeder optaget under albuebefleksion (,3). I tilfælde af nerveindklemning kan MR-billeder vise osteoartritis, synovitis, knogle- og muskelanomalier eller masser som årsag til syndromet. MR-billeddannelser, der indikerer denervation af den ulnare muskel, omfatter ødem eller fedtatrofi af flexor digitorum profundus, flexor carpi ulnaris (,Fig. 11,) og en hvilken som helst af de ulnare intrinsiske muskler i hånden. MR-billeder af albueregionen fås ofte for at underbygge den kliniske diagnose eller fastslå årsagen til cubitaltunnelsyndrom eller til mislykket operation for transposition af nervus ulnaris (,6). Desuden kan der foretages MR-billeddannelse af halshvirvelsøjlen, plexus brachialis, thoracic outlet samt overarm og underarm (herunder håndled og hånd) for at udelukke det såkaldte dobbeltkrampefænomen hos nogle patienter. Ved tilstedeværelsen af double-crush-fænomenet medfører kompression på ét punkt langs en nerve en øget modtagelighed for kompressionsneuropati langs hele nervens forløb (,34).

Guyon-kanalsyndrom

Definition.-

Guyon-kanalsyndromet skyldes en læsion af nerven ulnaris på niveauet af Guyon-kanalen (også kaldet pisohamatunnelen) (,Fig 12). Guyon-kanalens tag består af det palma carpal ligament, musculus palmaris brevis og originerne af de hypothenære muskler. Senerne fra flexor digitorum profundus, det tværgående carpal ligament, pisohamat- og pisometacarpal ligamenterne og opponens digiti minimi udgør Guyon-kanalens bund. Den mediale grænse omfatter den pisiforme knogle og flexor carpi ulnaris-senen. Den laterale væg består af senerne fra de ekstrinsiske bøjesener, det tværgående carpal ligament og hamatets krog. Guyon-kanalen begynder ved den proximale kant af de volare karpale ligamenter og slutter ved den fibrøse bue af de hypothenære muskler (,48,,49).

Originaler.-

Mulige årsager til læsioner af nerven ulnaris ved Guyon-kanalen omfatter ganglier, lipomer og andre cyster; anomalier i ligamenter eller muskler; aneurismer i arteria ulnaris; frakturer af radius, pisiform knogle, hamatets krog eller andre håndledsknogler; og kronisk gentagne traumer, som ved styrledsforlammelse hos cyklister (,44,,50-,58).

Kliniske fund.-

Patienterne oplever smerter i håndleddet, sensoriske abnormiteter og muskelsvaghed, der påvirker fingrene. Ved Guyon-kanalsyndromet afhænger symptomerne af læsionens sted i forhold til nervus ulnaris bifurkation. Den mest almindelige læsion (type 1-læsion) findes på et sted proximalt i forhold til Guyon-kanalen og er karakteriseret ved føleforstyrrelser kombineret med svaghed i alle ulnare intrinsiske håndmuskler. En isoleret læsion af den dybe motoriske gren på et sted umiddelbart distalt for bifurkationen (type 2-læsion) påvirker alle ulnare intrinsiske håndmuskler, men giver ikke sensorisk tab. En læsion af den dybe motoriske gren på et sted distalt for de hypothenære grene (type 3-læsion) påvirker de interosseale og lumbricale muskler, men skåner de hypothenære muskler. Føleforstyrrelser uden svaghed er tegn på en isoleret læsion af den overfladiske gren (type 4-læsion) (,44,,46). Fysisk undersøgelse afslører typisk ømhed ved percussion over nerven ulnaris ved håndleddet, især hos patienter, hos hvem sensoriske fibre af nerven ulnaris er påvirket. Resultatet af topunktsdiskriminations- og fornemmelsestest kan være unormalt ved den ulnare side af fjerde og femte finger. Resultatet af sensoriske tests på håndryggen er normalt, da dette område innerveres af den dorsale gren af nerven ulnaris. Svaghed eller atrofi af intrinsiske håndmuskler kan også forekomme, afhængigt af læsionens sted og det tilsvarende muskeldenerveringsmønster. Der kan også observeres nedsat styrke ved afklemning og greb og en abduktionsdeformitet af lillefingeren (også kendt som Wartenberg-tegnet for nervus ulnaris). Resultaterne af elektrodiagnostisk testning afslører forlænget distal motorisk latenstid eller ledningssvigt langs ulnarfibrene til de hypothenære muskler eller den første dorsale interosseusmuskel, kombineret med et normalt sensorisk respons fra den dorsale ulnarnerve (,2). Differentialdiagnosen omfatter abnormiteter i arteria ulnaris, mere proximale ulnaris neuropatier (f.eks. cubitaltunnelsyndrom, thoracic outlet syndrom, cervikal radikulopati), amyotrofisk lateralsklerose, fokal motorisk neuron myelopati, syringomyelia og Pancoast-tumor (,6,,59).

MR Imaging Features.-

T1-vægtede sekvenser er bedst egnede til at identificere nerven ulnaris inden for Guyon-kanalen. På T1-vægtede billeder fremstår nerven som en rund eller ovoid struktur omgivet af en lille mængde fedt. Nervus ulnaris bifurkation er normalt godt afbildet, og begge grenes forløb kan følges distalt (,3). Hos patienter med læsioner af nervus ulnaris i Guyon-kanalen bør nervens størrelse og signalintensitet vurderes. MR-billeddannelse kan bidrage til at udelukke tilstedeværelsen af en masselæsion og kan påvise kompression af en anomal eller accessorisk muskel eller et fibrøst bånd (,3). Desuden er MR-billeddannelse en fremragende metode til påvisning af abnormiteter i de intrinsiske håndmuskler (,Fig 13,,,,). Mønstret af muskelafvigelser, der ses ved MR-billeddannelse, korrelerer godt med mønstret af kliniske fund af muskeldenervation.

Nonentrapment-neuropatier

Udover de anatomisk definerede steder, hvor kompressionsneuropatier (entrapment syndromer) forekommer, kan perifere neuropatier forekomme på ethvert sted langs medianus-, ulnar- og radialnervens forløb. Ikke-entrapment neuropatier er perifere neuropatier, der ikke er forårsaget af nerveimpingement på anatomisk prædisponerede steder. Ikke-entrapment-neuropatier omfatter neuropatier som følge af nerveskader og infektioner, inflammatoriske demyeliniserende polyradiculoneuropatier og polyneuropatier og neuropatier forårsaget af masser.

Nerveskader

De fleste patienter med en akut perifer nerveskade henvises ikke til MR-billeddannelse. Patienter, hos hvem en akut nervetransektion diagnosticeres på grundlag af den kliniske historie kombineret med resultaterne af fysiske og elektrodiagnostiske undersøgelser, bliver normalt opereret. Mange skader resulterer imidlertid ikke i en transektion af nerven (,1). Hos patienter uden nervetransektion kan det være vanskeligt for klinikere at skelne mellem nervelæsioner, der kommer sig af sig selv (neurapraksiske og axonotmetiske læsioner i henhold til Seddon-klassifikationssystemet), og nervelæsioner, der ikke kommer sig spontant og kan kræve operation (neurotmetiske læsioner). MR-billeddannelse kan hjælpe med at skelne mellem axonotmetiske og neurotmetiske læsioner på grundlag af nerve- og muskelsignalintensitetskarakteristika på forskellige tidsintervaller efter nerveskaden (,57). I axonotmetiske læsioner med axonal regeneration over tid er der en fuldstændig remission af enhver abnormitet i enten nerven eller den innerverede muskel. Den tid, der er nødvendig for axonal regeneration, kan variere afhængigt af nervelæsionens sværhedsgrad. I modsætning hertil forsvinder MR-anormaliteter i neurotmetiske læsioner ikke med tiden, fordi nerven ikke regenereres (,8,,11). Et typisk elektrodiagnostisk fund ved neurapraktiske nervelæsioner er fokal blokering eller nedsat nerveledningshastighed. Motoriske enheders aktionspotentialer kan være normale. Typiske MR-billeddannelsesfund ved neurapraksiske nervelæsioner er en fokal stigning i nervesignalintensiteten på T2-vægtede og STIR-billeder kombineret med moderate eller ingen abnormiteter i muskelsignalintensiteten. Ved axonotmetiske nervelæsioner observeres et underskud i nerveledningen distalt fra skaden indledningsvis ved elektrodiagnostisk testning og når gradvist sit højdepunkt efter 1-2 uger. Axonotmetiske læsioner genoprettes inden for flere uger efter axonal regeneration. Typiske MR-billeddannelsesfund ved axonotmetiske læsioner omfatter forbigående stigninger i nervesignalintensiteten distalt fra skadestedet på T2-vægtede og STIR-billeder, efterfulgt af normalisering af nervesignalintensiteten med axonal regeneration. Desuden kan der forekomme forbigående tegn på muskeldenervation allerede 24-48 timer efter skaden, og disse tegn normaliseres gradvist med muskelreinnervation. Ved elektrodiagnostisk testning viser axonal degeneration i neurotmetiske læsioner sig typisk som et vedvarende fravær af nerveledning distalt fra skaden. Ved MR-billeddannelse forsvinder den øgede nervesignalintensitet på T2-vægtede og STIR-billeder meget sent, og forbigående tegn på muskeldenervering (f.eks. neurogene ødemer) efterfølges typisk af reduktion af muskelvolumen og fedtatrofi af musklen (,1).

Den øgede signalintensitet, der ses i skadede perifere nerver på T2-vægtede og STIR-billeder, kan afspejle endoneurisk eller perineurisk ødem som følge af ændringer i blod-nervebarrieren; ændringer i vandindholdet som følge af ændret axoplasmatisk flow; betændelse, som det fremgår af en makrofagrespons, eller tilstedeværelsen af axonale og myelin nedbrydningsprodukter (,60,,61). MR-billeddannelse af akutte nerveskader og nervegenopretning kan i fremtiden gøre fremskridt ved hjælp af nye MR-billeddannelsesteknikker og kontraststoffer (f.eks. små superparamagnetiske jernoxidpartikler), som kan gøre det muligt at afbilde makrofagaktivitet i skadede nerver (,61). Tilsammen kan disse teknikker hjælpe klinikere med at træffe beslutning mellem kirurgi og konservativ behandling.

Infektioner

Flere virale og bakterielle infektiøse agenser kan forårsage en neuropati, hvor de kliniske symptomer efterligner symptomerne på en fokal nerveforstyrrelse. De mest almindelige infektiøse agenser omfatter humant immundefektvirus, varicellazostervirus, herpes simplex-virus, poliomyelitvirus og cytomegalovirus. Bakterielle infektioner som f.eks. spedalskhed, tuberkulose og difteri kan også føre til neuropatiske manifestationer. Klinisk anamnese, fysisk undersøgelse og laboratorieundersøgelser er nøglen til diagnosen. MR-billeddannelse har ingen nytteværdi til evaluering af perifere nerver hos patienter med infektiøse neuropatier.

Inflammatoriske demyeliniserende polyradikuloneuropatier

Inflammatoriske demyeliniserende polyradikuloneuropatier er immunmedierede neuropatier, der er karakteriseret ved flere foci af demyelinisering og axonal degeneration af perifere nerver. Klassifikationen af inflammatoriske demyeliniserende neuropatier er baseret på, om de begynder akut eller kronisk.

Den mest almindelige akutte inflammatoriske demyeliniserende polyradiculoneuropati er Guillain-Barré syndromet, som viser sig ved hurtigt fremadskridende muskelsvaghed og hyporefleksi. Benene rammes normalt først, med efterfølgende opstigende involvering af arme og ansigt. Hos patienter med Guillain-Barré syndrom kan MR-billeddannelse af rygsøjlen og cauda equine vise nerve rodforstærkning eller let forstærkning af intratekale nerverødder efter indgift af en gadoliniumforbindelse. Denne forstærkning svarer til de karakteristiske perineuriale inflammatoriske og demyeliniserende processer ved Guillain-Barré syndrom (,62).

Der er beskrevet flere former for kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyradiculoneuropati (CIDP). De benævnes i henhold til de tilknyttede kliniske manifestationer og symptomer som følger: klassisk CIDP, sensorisk CIDP, multifokal erhvervet demyeliniserende sensorisk og motorisk neuropati, distal erhvervet demyeliniserende sensorisk neuropati og multifokal motorisk neuropati med eller uden ledningsblokering (,63). Disse tilstande adskiller sig ikke kun i deres kliniske manifestationer, men også i deres elektrofysiologiske og laboratoriemæssige karakteristika og deres respons på behandling. Klassifikationssystemet er imidlertid stadig under udvikling, efterhånden som avancerede laboratorieanalyser fører til en bedre forståelse af disse komplekse neurologiske lidelser (,64). Indtil nu er kun nogle få undertyper af CIDP blevet undersøgt med MR-billeddannelse. Dette afsnit giver en kort oversigt over MR-billeddannelseskarakteristika for klassisk CIDP, multifokal motorisk neuropati og CIDP sammenfaldende med monoklonale gammopati.

MR-billeddannelseskarakteristika for klassisk CIDP svarer til dem for multifokal motorisk neuropati. Klassisk CIDP er karakteriseret ved en progressiv symmetrisk svaghed i lemmerne, hvorimod multifokal motorisk neuropati har en asymmetrisk fordeling (,Fig 14,,,,). Der kan observeres øget signalintensitet af de berørte nerver på T2-vægtede eller STIR-billeder (et fund, der kan være forbundet med diffus nervesvulst), og der kan observeres kontrastforstærkning af nerverne på T1-vægtede billeder efter intravenøs indgift af et gadoliniumchelat (,65). Det patologiske substrat for disse MR-billeddannelsesfund er ikke kendt; signalintensitetsafvigelser kan imidlertid skyldes demyelinisering eller øget permeabilitet af blod-nervebarrieren, mens nervesvulst kan skyldes inflammation og ødem (,65). Ved klassisk CIDP kan der på MR-billeder også observeres hypertrofiske forandringer af løgløgtypen som følge af gentagen demyelinisering og remyelinisering langs median-, radial- og ulnarnervenes forløb (,66).

CIDP kan også forekomme i forbindelse med monoklonale gammopatier af ukendt betydning. Det kan være vanskeligt på grundlag af de kliniske fund hos nogle patienter at skelne mellem CIDP associeret med monoklonale gammopati af ukendt betydning og en distal demyeliniserende perifer neuropati. Hos disse patienter kan MR-billederne vise det proximale fordelingsmønster af nerveabnormaliteterne, som er karakteristisk for CIDP associeret med monoklonale gammopatier og ikke ses i distale demyeliniserende perifere neuropatier (,64). Typiske fund ved MR-billeddannelse af rygsøjlen, plexus brachialis og de proximale medianus-, radial- og ulnarisnerver omfatter øget signalintensitet på T2-vægtede eller STIR-billeder og hævelse af nerverødder, brachialmarv og proximale nerver. Der ses normalt ikke kontrastforstærkning af nerverne (,64).

Polyneuropatier

Polyneuropatier differentieres på baggrund af læsionens placering, som kan påvirke nervecellernes perikaryon (ved tilstedeværelse af en høj koncentration af kviksølv, aluminium eller cadmium eller ved medicinering som adriamycin og vincristin); axonet (hos patienter med diabetes mellitus, ethanolforgiftning, uræmi eller mangel på thiamin eller pyridoxin), nerveskeden (hos patienter med sfingolipidose, paraproteinæmi eller en arvelig neuropati som Charcot-Marie-Tooth-sygdom) og det bløde væv, der omgiver de perifere nerver (hos patienter med vaskulitis eller en stofskiftesygdom). Hos patienter med en polyneuropati kan MR-billeddannelse af hjernen eller rygsøjlen afsløre en involvering af centralnervesystemet. MR-billeddannelse af de perifere nerver er ikke veletableret. MR-billeddannelse af armen kan dog vise muskelabnormaliteter i forbindelse med axonale neuropatier. Typiske MR-billeddannelsesfund er øget muskelsignalintensitet på T1-vægtede billeder (et resultat af fedtholdig muskeldegeneration som følge af kronisk denervation) og på T2-vægtede billeder (et resultat af akut eller subakut muskeldegeneration) (,67).

Masselæsioner

Masselæsioner af perifere nerver kan klassificeres som læsioner, der stammer fra nerve eller nerveskedeceller (dvs. benigne og maligne neurogene tumorer) eller som læsioner, der stammer fra det omgivende blødt væv. Benigne neurogene tumorer omfatter svannomer (også kaldet neurilemomer) (,Fig 15,); neurofibromer; fibrolipomatøse hamartomer (også kaldet neurale fibrolipomer, lipofibromer, indkapslede neuromer eller macrodystrophia lipomatosa); traumatiske neuromer; og nerveskede-ganglier. Maligne perifere neurogene tumorer klassificeres bredt under overbegrebet maligne perifere nerveskædetumorer. Maligne perifere perifere nerveskædetumorer omfatter maligne svannomer, maligne tritontumorer, maligne neurilemomer, neurilemosarkomer, neurofibrosarkomer, neurogene sarkomer og neurosarkomer (,68). Masselæsioner, der kan stamme fra det omgivende blødt væv, omfatter ganglier og andre cyster, forstørrede lymfeknuder, lipomer (,Fig 16,,), hæmangiomer og andre benigne eller maligne blødvævstumorer samt metastaser fra maligniteter såsom melanom eller brystkræft.

Summary

En bred vifte af perifere neuropatier kan påvirke medianus-, radial- og ulnarisnerven. Selv om en grundig klinisk undersøgelse kombineret med elektrofysiologiske undersøgelser fortsat er hjørnestenen i den diagnostiske udredning af perifere neuropatier, kan MR-billeddannelse i visse tilfælde give nyttige oplysninger med hensyn til den nøjagtige anatomiske placering af læsionen eller kan hjælpe med at indsnævre differentialdiagnosen. Hos patienter med perifer neuropati kan MR-billeddannelse fastslå tilstandens oprindelse og give oplysninger, der er afgørende for håndtering eller kirurgisk planlægning.