Diskussion
I den normale menneskelige penis smelter glansvingerne sammen i den ventrale midterlinje, men de er også adskilt af frenulum og fæstner sig ikke til hinanden i de dybere lag. Glanspenisens septum (septum glandis) er en midterskillevæg inden for glans, som strækker sig til tunica albuginea, og den er knyttet til frenulum, urinrøret og det ventrale aspekt af urethralmeatusen. Disse anatomiske træk ved glanspenis blev tidligere beskrevet godt (figur 2).
Tværsnit af glanspenis, der viser septum og frenulum i “Anatomischer Hand-Atlas zum Gebrauch im Secirsaal (Band 6) Eingeweide – Braunschweig, 1877”. C) midt-glanulært niveau, D) submeatalt niveau. Øvre medianseptum (*), nedre medianseptum (**), fibrøst væv, der omgiver det glanulære urinrør og forbinder det øvre og nedre medianseptum (***), frenulum (y)
I hypospadias er frenulumet en helt manglende struktur ud over et defekt urinrør og corpus spongiosum. Glansvingerne er bredt spredt væk, og det glanulære urinrør er lagt åbent. Forhuden er ikke smeltet sammen ventralt, og den fremstår som en hætte over glanspenis. Nyere undersøgelser har vist, at maskuliniseringen af urinrørspladen sker i forbindelse med vækst og sammensmeltning af præputialfolden langs den ventrale midterlinje af genital tuberkel, som også danner frenulum for den proximale del af det glanulære urinrør. Det er blevet foreslået, at præputialfolderne ledsager urethralfolderne under dannelsen af det glanulære urinrør og det præputiale frenulum. Der er for nylig blevet beskrevet en rekonstruktion af hypospadias’ patogenese og tilknyttede anomalier med histopatologiske fund. I denne nye undersøgelse er beskrivelsen af den distale vækstproces af mediane fascielle væv, der danner det ventrale præpuce og frenulum, et nyt begreb, som kan ændre de nuværende koncepter inden for hypospadiareparation.
I kraft af forskellene i signalintensitet af corpora cavernosa, corpus spongiosum, fibrøse lag, arterier og vener, subkutant bindevæv, tunica dartos, epidermis og urinrøret bliver penisens anatomi synliggjort i MR-billeddannelse. En nyere MR-undersøgelse af vævsplanerne og karrene i hypospadias penis afslørede deres indbyrdes forhold. Der blev påvist en tæt forbindelse mellem dartos og bifurcated spongiosum i det oplagte åbne urinrør, som er sammenhængende med glansvævet og det tilstødende præputium. I vores undersøgelse viste vi, at frenulum var forbundet med septum mellem glansvingerne som et epidermalt foret fibrøst væv. Vi fandt, at væggene i det glanulære urinrør radiologisk ses som en forlængelse af dette fibrøse væv, der danner septum glandis. Desuden ses det glanulære urethra bredere end det proximale urethralkaliber. Man kan sige, at frenulum indgår i dannelsen af det distale (glanulære og subkoronale) urethra som foreslået af van der Putte. Derfor bør den anatomiske korrektion af hypospadias omfatte tubularisering af urethralpladen, genforening af det afledte corpus spongiosum og opbygning af septum, frenulum og forhuden for at danne det glanulære og subkoronale urethra.
Fundene i embryologiske og radiologiske undersøgelser inspirerede forfatteren (HÖ), og opfandt en hypospadias-reparationsteknik (dvs. Glanular-Frenular Collar (GFC)-teknikken), som simulerer udviklingen af det glanulære og subkoronale urinrør. I GFC-teknikken understøttes de opdelte glansvinger af et neoseptum og et neofrenulum ventralt, hvilket muliggør en spændingsfri tubularisering, som den begrænsede spongioplastik giver mulighed for (Figur 3). Der blev observeret et normalt bølgelignende strømningsmønster ved vandladning hos 86 % af patienterne som foreslået af Wheeler et al. De fleste teknikker til reparation af hypospadier omfatter glansplastik med forbedring af den glanulære overflade og dissektion af glansvingerne. Desuden blev det for nylig anbefalet at foretage en “omfattende” dissektion af glansvingerne og en tilnærmelse af dem. Det blev konkluderet, at det giver en normalt rekonstrueret penis, hvis neourethraet er omsluttet af glansfløjen. Vores påstand er imidlertid, at en omfattende dissektion af glansvingerne og deres tilnærmelse til neourethra ikke er anatomisk korrekt og kan være kontraproduktiv. Ifølge vores MRI-resultater af glanspenis og vores erfaring med GFC-teknikken bør glansvingerne forblive adskilt af et neo-septum og understøttet af et neo-frenulum ventralt, hvilket muliggør en spændingsfri tubularisering. Det mandlige (glanulære) urinrør er ikke en rørformet struktur med en ensartet konfiguration og diameter, og dets rekonstruktion over et kateter/stent bør gøre det muligt at udvide det, så det efterligner fossa navicularis. En måde at opnå dette resultat på er at (gen)skabe den frenulære trekant eller delta mellem glansvingerne med den beskrevne GFC-teknik.
Hypospadias-reparation med glanular-frenulær krave (GFC)-teknikken:
(a) Subepithelial tilnærmelse af glansvingerne og en holdesutur midt på frenulært niveau af den ventrale slimhindekrave. (b) Ved at holde suturen overlegen fritlægges et spaltelignende område mellem glansvingerne (krøllet parentes), og det sidste sting af den delvise spongioplastik, der strækker sig op til det subkoronale niveau (pil), udfylder det spaltelignende område mellem glansvingerne (septum glandis) med de terminale ender af spongiosum og dartos af slimhindekraven. (c) Hudlukning i midterlinjen af den ventrale krave, der giver et neo-fenulum forstærket med spongiosum og dartos: den glanular-frenulære krave (GFC)
Sammenfattende viser MRT-fund af den normale glanspenis, at septum glandis og frenulum adskiller glansvingerne på ventrum. De indgår også i dannelsen af det distale (glanulære og subkoronale) urethra, som omfatter fossa navicularis. Vores resultater beviser, at det glanulære urinrør ikke er en ensartet rørformet struktur, og der bør lægges særlig vægt på at danne denne særlige del af urinrøret ved hypospadierekonstruktion.