DISCUSSION
Endoskopisk behandling af blæresten byder på unikke udfordringer, hvoraf nogle kan løses ved samtidig fragmentering og stabilisering. I forbindelse med dual-modalitets lithotripsy leveret af SL bidrog UN til at forbedre fragmenteringen og reducerede mængden af reststen efter 60s brud betydeligt. Denne fordel er ikke begrænset til en perkutan procedure, da den let kunne udføres transuretrisk. Selv om der blev konstateret forbedringer i fragmenteringseffektiviteten, forhindrer flere problemer vedrørende UN-designet imidlertid, at det ikke er det ideelle redskab til denne indikation.
Stone capture var ligetil, selv om det kunne være en udfordring at kontrollere både SL og UN gennem arbejdskanalen. Når nettet lukker sig om en sten, er det bundet ved akslens indstik, hvilket giver et punktnedslag. Når de forlader skopet parallelt, bliver dybden sondens største frihedsgrad. Med mindre justeringer af nefroskopet og rotation af FN kan den indfangede sten rulles ind i sondens bane. Når først den er justeret, er der kun lidt manipulation nødvendig, da sondens sugning holder den indfangede sten på plads. Hvis der var mulighed for at fjerne UN-skeden og have nettet bundet af blot en snor i skopet, ville den samtidige manipulation blive væsentligt forbedret.
Det kan være vanskeligt at indfange en sten, hvis stenen er sfærisk, glat og større end 2 cm i diameter. Dette fører til ufuldstændig indfangning og til, at nitinolrammen glider af stenen. I større uregelmæssige sten kan dele stabiliseres inden for UN, fragmenteres og ekstraheres og derefter gentages sekventielt for hele byrden. Hos patienter med betydelige stenbyrder bør indikationerne for en åben kirurgisk tilgang imidlertid individualiseres.
Blærestenindfangning er blevet beskrevet ved hjælp af en laparoskopisk indfangningssæk gennem en 10 mm port placeret perkutant i neoblærer, augmenteret blære, med samtidig cystoskopisk visualisering (per urethra) (8). Lam et al. anvendte en lignende teknik, hvor de fragmenterede sten gennem en 30Fr skede placeret i sækken (efter fjernelse af port), indtil de var små nok til at kunne fjernes gennem 10 mm incisionen (6). Perkutan behandling er ved at blive populær hos både voksne og børn, og brugen af større sheaths forbedrer drænage, giver plads til stive nefroskoper og muliggør fjernelse af større sten/fragmenter (3). Det har også vist sig at have en sammenlignelig stenfri rate som ved åben kirurgi, ud over at være mindre smertefuldt og kræve kortere indlæggelsestid (4).
Holmium:Yag laser cystolithopaxi udføres almindeligvis, med fordele ved at kunne udføres transuretrisk eller perkutant med både stive og fleksible instrumenter. En ulempe er, at laserfragmentering producerer mindre fragmenter og en betydelig mængde debris (9). Vi har fundet lasere mest nyttige ved mindre sten, der behandles transuretrisk, eller når der er anatomiske udfordringer, bruger vi fleksible instrumenter. Der kan opstå utilsigtede slimhindebeskadigelser, når man forsøger at stabilisere fragmenter mod blærevæggen under fragmenteringen. Laser kan også anvendes under stenstabilisering ved hjælp af UN for at reducere fragmentspredning, selv om der opstår nettoskader ved højere indstillinger.
Designet til indfangning af sten/væv med henblik på ekstraktion i nyre eller blære, giver UN’s anvendelse til stabilisering under lithotripsy flere teoretiske fordele. Risikoen for blæreskader kan mindskes, da den indfangede sten holdes mellem SL-sonden og blærevæggen. I indfødte blærer er disse skader af minimal betydning, men i tarmforstærkninger eller tarmkanaler kan de let forårsage transmurale perforationer. Sequestreringen af fragmenter, indtil posen kan trækkes tilbage gennem arbejdsskeden på 30 FR, reducerer den tid, der bruges på lokalisering og fjernelse af løse fragmenter. Ved at holde millimeterstore partikler og “støv” fanget i kurven reduceres mængden af resterende stenmateriale, som måske ikke klares ved udgangsobstruktion.
Disse teoretiske fordele opvejer dog ikke begrænsningerne ved dette apparat, når det anvendes til stabilisering. Vanskeligheder med samtidig manipulation og holdbarhed udelukker den fra daglig brug med samtidig SL-lithotripsy. Den optimale størrelse af den sten, der skal opfanges, er også relativt lille, selv om den i øjeblikket ikke er defineret. Selv om der ikke blev fundet nogen frigjorte netfragmenter, er der fortsat risiko for fremmedlegemer, som kan føre til et fremtidigt nidus for sten. Selv om der kan anvendes alternativer (kurve, gribere osv.), giver det cirkumferentielle net en ideel konfiguration til fragmentering uden spild af fragmenter. Forbedringer af nettets holdbarhed, skaftets fleksibilitet/fjernelse og den maksimale diameter af den anvendelige sten ville gøre det til et ideelt instrument. Anvendelse af nitinolkurve, selv om de er modstandsdygtige over for brud ved SL-fragmentering, ville resultere i en lignende fordeling af fragmenter som ved ikke-stabiliserede procedurer.
Begrænsninger i denne undersøgelse omfatter in vitro-modellering og kort forsøgstid. Sammenlignet med typiske blærestenprocedurer var vores forsøg relativt korte. Inden for denne tid blev fragmenteringen imidlertid forbedret betydeligt ved stabilisering, selv med FN’s mangler. Brugen af en 30Fr skede med 1 cm sten, kræver klinisk set ikke fragmentering, men da formålet med denne undersøgelse var at måle fragmenteringspotentialet, blev ekstraktionsdynamikken ikke specifikt undersøgt. Vores model kan også forstærke manglerne i holdbarheden, da Bego-sten er meget hårde, og ved at anvende en stiv blæremodel kan skader forårsaget af SL have været større end in situ. Som sådan er en indlysende begrænsning for rutinemæssig brug af dette instrument det potentielle behov for flere enheder.
Konceptet med stabilisering kan være nyttigt i mange situationer, men med begrænsningerne i stenstørrelse, holdbarhed og samtidig manøvredygtighed kræver FN betydelige modifikationer før rutinemæssig brug.