Diskussion
Osteomyelitis og septisk arthritis er almindeligt forekommende i pædiatrien (1). Tilfælde vedrørende MRSA er dog stadig ualmindelige i Skandinavien, og på verdensplan er der kun beskrevet få tilfælde med septikæmi og svær pneumoni med et gunstigt udfald (7,8). Betydningen af billeddiagnostiske modaliteter i diagnostik og planlægning af behandlingen er aldrig blevet understreget.
Vores patient havde en langvarig infektiøs periode med vedvarende feber i 51 dage og forhøjet CRP og SR i 23 uger. Han var smittet med en PVL-positiv stamme af MRSA. PVL er en virulensfaktor, som menes at gøre infektioner i blødt væv og knogler samt lungebetændelse vanskeligere at behandle (3,4). Højere værdier af CRP og SR i PVL-positive MRSA-infektioner sammenlignet med PVL-negative infektioner er blevet rapporteret i flere undersøgelser (6,11) samt flere febrile dage (4,6) og højere komplikationsrater (4). Vores observationer er forenelige med dette.
Den nuværende patients osteomyelitis blev kompliceret af septikæmi og alvorlig bilateral lungebetændelse. Dette er i overensstemmelse med undersøgelser (5,6), der viser højere forekomst af abscesdannelse og nekrotiserende pneumoni hos patienter, der er inficeret med PVL-positive stammer, samt højere forekomst af septikæmi og lejlighedsvis septisk chok (5).
Patienter, der er inficeret med PVL-positiv MRSA, har ofte brug for gentagne operationer og har længere helbredelsestid end patienter, der er inficeret med PVL-negative stammer (5,6). Dette var tilfældet for vores patient, der var indlagt i 49 dage og fik kirurgisk debridering hver anden dag ofte styret af billeddannelse (tabel 1). Vi anser osteomyelitis i vores tilfælde for at være alvorlig på baggrund af den langvarige infektiøse periode og den anatomiske placering. Ifølge Cierny-Mader-klassifikationen (12), som omfatter prognostiske faktorer, kunne vores tilfælde klassificeres som type IV, diffus osteomyelitis, som er den mest komplekse type at behandle og en type, der ofte bliver kronisk (12).
Vi brugte MRI sammen med kliniske og parakliniske parametre til at følge udviklingen af den osteo-artikulære infektion og til at planlægge den løbende behandling, mens radiografi blev brugt til at følge den pulmonale involvering. MRI er eminent til at påvise blødt vævs- og knogleødem og abscesdannelse (13) og er derfor et nyttigt redskab ved overvågning af knogleinfektion. Især i tilfælde, der ikke reagerer på behandling, kan MRI give nyttige oplysninger (14). Ultralyd kan også bruges til at påvise blødvævsforandringer, herunder subperiostal abscesdannelse ved osteomyelitis, men kan være vildledende i den tidlige fase af infektionen (15), som det blev oplevet i vores tilfælde.
Ud over MRI anvendte vi en CT, når osteomyelitis progredierede radiologisk i opfølgningsperioden. CT er bedre end MRT til at diagnosticere sequester og osseøs destruktion (16). Hvis en igangværende osteomyelitis ikke kan udelukkes ved hjælp af MRI og CT, kan en supplerende knogle- og leukocytscintigrafi give yderligere oplysninger. I det foreliggende tilfælde var leucocytscintigrafi uden øget optag, hvilket indikerer ingen aktiv infektion, og det resulterede derfor ikke i yderligere kirurgisk debridement eller ændringer af antibiotika. I løbet af måneder aftog de radiologiske tegn gradvist med knogleheling. Et andet valg af scanning kunne have været en positronemissionstomografi (PET) scanning (16), men dette resulterer ofte i falsk positive fund hos nyligt opererede patienter.
22 måneder efter symptomdebut var vores patient fuldt ud rask, med undtagelse af kirurgisk arvæv i knæregionen, som blev formindsket ved plastikkirurgi. Ifølge Kefala-Agoropoulou et al. (8) har kun få af de offentliggjorte pædiatriske knogleinfektioner med MRSA et gunstigt udfald. I deres gennemgang af litteraturen fandt de 23 tilfælde i perioden 1997-2007, hvoraf 16 børn døde, og kun et enkelt havde et gunstigt udfald. De fleste dødsfald var forbundet med alvorlig MRSA-pneumoni, en komplikation, der også blev observeret hos den nuværende patient. Det er almindeligt anerkendt, at nekrotiserende pneumoni øger risikoen for død og alvorlige komplikationer (9,17), og i en voksenpopulation fandt Gillet et al. en dødelighed på 56 % (18). De fandt også, at en primær fokal infektion mindskede risikoen for død. Nekrotiserende pneumoni hos børn er dog stadig ualmindeligt (19). De kliniske træk ligner dem ved ukompliceret lungebetændelse, men patienterne reagerer ofte ikke på antibiotikabehandling, og sygdommen har et mere alvorligt forløb. Det er blevet rapporteret, at behovet for intensivbehandling er større hos patienter med PVL-positive stafylokokinfektioner (19). Dette var også nødvendigt hos den nuværende patient, hvor Linezolid blev tilføjet som toksinundertrykkende middel (17,19).
Trods en PVL-positiv MRSA-stamme med indledende behandlingssvigt, udvikling af lungebetændelse og fortsat knogledestruktion var vores resultat en rask dreng uden symptomer eller tegn på tilbagefald 17 måneder efter afsluttet behandling. Sammenlignet med patienter beskrevet i litteraturen med samme type infektion og kliniske komplikationer havde vores patient et meget gunstigt udfald.
Dette tilfælde understreger nødvendigheden af øget fokus og tæt tværfagligt samarbejde om børn med septisk arthritis og osteomyelitis, især i tilfælde med indledende behandlingssvigt, kompliceret af septikæmi og lungebetændelse. Desuden illustrerer den den altafgørende betydning af radiologisk billeddannelse og fortolkning for at hjælpe med at lede behandlingen, især den kirurgiske debridering.
Sammenfattende skal den kirurgiske behandling i tilfælde af ortopædiske infektioner forårsaget af multiresistente bakterier og med begrænset effekt af antibiotikabehandling optimeres i overensstemmelse med de gamle principper for infektionskirurgi; omhyggelig debridering, efterfulgt af lavage og håndtering af dødt rum, gentaget indtil infektionen er elimineret. Vi tilskriver det gunstige resultat af dette tilfælde vores tætte tværfaglige kommunikation, der resulterede i tilstrækkelige radiologiske undersøgelser og fortolkning og gentagen infektionskirurgi, kombineret med relevant antimikrobiel behandling.