Allergisk reaktion på fenylephrin | Localizador

DISKUSSION

Efter en grundig gennemgang af patientens journal blev det konstateret, at han ved andre lejligheder havde præsenteret sig med formodede allergiske reaktioner efter rutinemæssige øjenundersøgelser. Patienten oplyste, at han havde oplevet en reaktion i 2007, men kunne ikke huske, hvilke dråber der blev instilleret i hans øjne på det tidspunkt. Desuden var der ingen dokumentation i hans journal for den efterfølgende reaktion efter dette besøg. En anden reaktion opstod i juli 2010 ved instillation af tropicamid 1 %, phenylephrin 2,5 % og Fluress (fluoresceinnatrium og benoxinathydrochloridhydrochlorid oftalmisk opløsning USP). I oktober 2013, da tropicamid 0,5 %, proparakain og fluoresceinstrimler blev instilleret, var der ingen reaktion. Den næste reaktion opstod i oktober 2014, da tropicamid 0,5 %, phenylephrin 2,5 %, proparakain og fluoresceinstrimler blev instilleret.

Denne omhyggelige gennemgang af tidligere undersøgelsesnoter afslørede, at phenylephrin og Fluress var de eneste dråber, der ikke var blevet instilleret ved besøget i oktober 2013, hvor der ikke blev rapporteret nogen AE. Fluress var imidlertid en usandsynlig synder, da det ikke blev instilleret i oktober 2014, og patienten oplevede stadig en AE. Derfor blev det agens, der mest sandsynligt var ansvarlig for den allergiske reaktion hos patienten, som bekræftet ved en gennemgang af de tidligere noter og ved den førnævnte farmakologiske test, anset for at være phenylephrin (tabel).

Bivirkninger på topisk øjenmedicin og specifikt på diagnostiske øjendråber har længe været anerkendt. Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs og Monsálvez har rapporteret om variationer af konjunktivitis og periorbitalt erythem med positiv lappetest til phenylephrin.1-5 Geyer og kolleger rapporterede om en undersøgelse af 21 patienter, som havde blefarokonjunktivitis efter instillation af phenylephrin.6 Hos denne case study-patient var alvorlig keratokonjunktivitis den kliniske manifestation, der blev observeret.

Villarreal og kolleger undersøgte 31 patienter, der tidligere havde haft en reaktion på mydriatiske dråber. Undersøgelsen viste, at phenylephrin var det lægemiddel, der hyppigst forårsagede en AE (93,5 %).7 En patient reagerede på konserveringsmidlet thimerosal, og 1 patient reagerede på benoxiprokain.

Tropicamid blev påvist at være meget godt tolereret, da ingen af patienterne testede positivt på hverken lappetesten eller den farmakologiske test. Tropicamid er en ikke-selektiv muscarinisk antagonist, der almindeligvis anvendes til mydriasis på grund af dets hurtige indsættende virkning og korte varighed.8 Bivirkninger på tropicamid er sjældne. Tre undersøgelser rapporterede om patienter, der havde en positiv lappetest for tropicamid. 9-11 Reaktionen blev dog ikke fremkaldt ved direkte instillation af tropicamid i øjet.

Gængse topiske anæstetika på kontoret, proparakain, tetrakain, benoxinat og lidokain kan også forårsage bivirkninger. Corneatoksicitet er en velkendt komplikation ved misbrug af lokalbedøvende anæstetika, mens allergiske reaktioner anses for sjældne. De mest almindelige symptomer omfatter svie og ubehag ved instillation. Almindelige tegn omfatter punktformede korneale epithelerosioner, der indirekte skyldes et fald i reflekstræner, sjældent blink og øget tårefordampning12 . Topiske anæstetika hæmmer også migrationen af corneale epithelceller og forårsager direkte skade på de tilstedeværende celler, hvilket fører til nedsat heling og epitheldefekter.13

Manifestationer af allergisk reaktion på topiske anæstetika kan omfatte konjunktival hyperæmi og ødem, ødematøse øjenlåg og tåreflåd. Et offentliggjort tilfælde beskrev en 60-årig kvinde, der udviklede eksematøs dermatitis af øjenlågene, efter at oftalmiske anæstesidråber blev instilleret forud for en laserkirurgi. Patch-test viste en positiv reaktion på benzocain 5%, proparakain og tetrakain 0,5%.14

Konserveringsmidler kan generelt forårsage en allergisk reaktion. Benzalkoniumchlorids (BAK) cytotoksiske følgevirkninger omfatter mulig trabekelcelledød hos glaukom-patienter, forstyrrelse af tårefilmens stabilitet (selv ved lave koncentrationer) og immunallergifremkaldende egenskaber. En artikel rapporterede BAK som et af de 30 hyppigste allergener, der forårsager allergisk periorbital dermatitis.15 Benzalkoniumchlorid anvendes i de fleste mærker af phenylephrin. Konserveringsmidler blev dog i denne patients tilfælde udelukket som igangsættende stoffer, da både phenylephrin og tropicamid indeholder det samme konserveringsmiddel, BAK 0,01 %, men denne patient udviklede alligevel ikke en reaktion på tropicamid, når det blev brugt uden phenylephrin. Udløbet medicin blev heller ikke anset for at være en faktor, da ingen af de lægemidler, der blev anvendt til patienten, faktisk var udløbet (Malcom Randall VAMC-klinikken har en streng politik om at kassere medicin 28 dage efter åbning).

Men selv om det er ualmindeligt, har man fundet, at phenylephrin undertiden kan forårsage en type 4-overfølsomhedsreaktion, også kendt som cellemedieret eller forsinket type overfølsomhed.16 For det første udskiller hjælper-T-celler cytokiner. Aktivering af cytokiner rekrutterer og aktiverer cytotoksiske T-celler, monocytter og makrofager, hvilket fører til betændelse i det omgivende væv. Eksempler på cellemedieret overfølsomhed omfatter reaktioner på tuberkulinhudtest og på giftig efeu.

Type 1-overfølsomhedsreaktioner, også kendt som umiddelbare eller anafylaktiske overfølsomhedsreaktioner, udløses ikke af phenylephrin. Ved denne type reaktion binder IgE sig til mastcellen ved første eksponering for et allergen. Ved den anden eksponering binder allergenet sig til IgE, hvilket får mastcellen til at frigive inflammationsmediatorer og udløser fysiologiske reaktioner. Eksempler på denne type overfølsomhed omfatter dem, der ses ved penicillin, bistik, høfeber, astma bronchiale og fødevareallergi, f.eks. over for skaldyr.

Mekanismen for en toksisk reaktion adskiller sig fra den for en type 4-overfølsomhedsreaktion. Toxiske reaktioner opstår på grund af direkte cytotoksicitet af et lægemiddel forårsaget af en lav eller høj pH-værdi og enten hyper- eller hypo-osmolaritet. Toksicitet kan føre til corneal og konjunktival celle nekrose eller inducere apoptose, hvilket stimulerer inflammatoriske reaktioner. Klinisk vil toksiske reaktioner vise sig med follikler, mens allergiske reaktioner vil vise sig med papiller.

De definitive diagnostiske metoder, der anvendes til at bestemme det allergiske middel, der forårsager okulære eller periokulære AE’er, er lappetest og konjunktival udfordring.7 Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs og Monsálvez anvendte lappetest til at bekræfte, at phenylephrin var det allergiske middel i deres serie af tilfælde. Patch-testning indebærer påføring af en lille mængde af et allergisk middel, der er klistret på huden. Det allergiske middel bekræftes, hvis patienten får en dermal reaktion, hvor det område, der er blevet plastret, bliver erythematøst. Når lappeprøvning er negativ eller ufuldstændig, udføres en konjunktival test ved instillation af det formodede allergifremkaldende stof i øjet med efterfølgende observation for at afgøre, om der opstår en reaktion. De følgesygdomme, der blev fundet i Villarreals undersøgelse, omfattede kløe, tåreflåd, ødem, erytem og undertiden blefaritis.7

En direkte konjunktival udfordring med den formodede syndebuk blev ikke foretaget i denne patients tilfælde på grund af den kendte alvorlighed af den potentielle resulterende reaktion. Forfatterne valgte i stedet en indirekte metode til at bestemme det implicerende agens og anvendte en elimineringsproces til at finde frem til den mest sandsynlige mistænkte. Der blev foretaget en undersøgelse af de lægemidler, der mistænktes for ikke at være sandsynlige gerningsmænd. Dette sparede patienten for en sandsynlig gentagelse af den AE, som han lige var kommet sig over.