Sagsrapport
En 72-årig mand, der generelt var rask og rask, blev præsenteret for urologisk ambulatorium med en meget aggressiv blæretumor (G3 pTa) og subepithelial (T1) overgangscellecancer i forbindelse med carcinoma in situ. Han var oprindeligt blevet behandlet med en fuld dosis Bacillus Calmette-Guérin og vedligeholdelse, men havde fået tilbagefald, mens han var i denne behandling. Hans sag blev yderligere kompliceret af et stort incisionsbrok (figur 1A) sekundært til en tidligere laparotomi for en perforeret appendiks.
(A) Præoperativt – incisionsbrok synligt; (B) ileal conduit; (C) biologisk net anvendt.
Det store incisionsbrok strakte sig fra lige under xiphisternum til et godt stykke under hans navle, og også fra højre og venstre flanke. Den overliggende hud var afmagret, og der var kun lidt underliggende sundt, holdbart væv.
Efter drøftelse med patienten blev der truffet en fælles, tværfaglig beslutning om at foretage en kirurgisk excision af blæren sammen med reparation af det incisionelle brok mellem urologi-, almenkirurgi- og plastikkirurgiske team. Med hensyn til rekonstruktionsmuligheder blev patienten tilbudt en neoblære; han afslog dog denne mulighed.
Ved induktion fik patienten intravenøs antibiotika (gentamycin og co-amoxiclav), som blev fortsat i 5 dage postoperativt.
Indgrebet blev indledt med excision af huden over brokposen som en del af et langt midtlinjesnit. Ved åbning af peritonealhulen var der en række adhæsioner, der involverede den distale tyndtarm, men ingen andre væsentlige abnormiteter.
Der blev ved cystectomi og prostatektomi ført venstre uretre gennem sigmoidmesenteriet (Figur 1B). Et segment af terminal ileum blev isoleret på dets mesenterium. Der blev foretaget en lineær anastomose af Ileo-ileal lineær anastomose. De dobbelte uretre blev spatuleret, og de bageste rande af spatuleringen blev anastomoseret til hinanden. Dette blev syet sammen med den proximale ende af kanalen. Den højre ureter blev spatuleret, og der blev udført en Bricker-type anastomose til kanalen ca. 1 tomme fra den proximale ende, igen over en Bard urinafledningsstent.
Der blev udført en posteriort komponentseparation af den forreste abdominalvæg. Kanalen blev ført gennem vinduet i tyndtarmens mesenterium, og vinduet blev derefter lukket. Den proximale ende af kanalen blev fastgjort til psoas. Peritoneum og posterior sheath blev lukket med en absorberbar sutur af polyglatin 910 (Vicryl; Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA). Der blev indsat et 20×25 cm stort svinenet (Figur 1C), og der blev lavet et vindue i nettet for at lade kanalen passere igennem. Der var ingen suturer involveret for at holde kanalen på plads gennem nettet. Kanalen blev bragt ud i højre iliacus fossa og vendt ud (Figur 2). Den forreste skede blev lukket med endnu en absorberbar polydioxanon-sutur.
Postoperativt foto af patient med ileal conduit in situ.
Den endelige patologi viste residual dysplasi og carcinoma in situ (G3), stadium pT1, pN0 0/24 knuder positive.