Oxycodon IV?
En patient, der havde fået foretaget en tonsillektomi, fik ordineret oxycodonhydrochlorid til smertebehandling. Han var ikke i stand til at sluge tabletterne, så hans sygeplejerske bad kirurgen om at skifte medicinen til en flydende form. Kirurgen ordinerede flydende oxycodonhydrochlorid oral opløsning, men sygeplejersken misforstod det og troede, at den flydende form var beregnet til intravenøs (IV) administration. Da patienten bad om smertestillende medicin, åbnede sygeplejersken et doseringsbæger af mærket VistaPharm, der indeholdt 5 mg/5 mL oxycodonhydrochlorid, og trak 5 mg (5 mL) dosis ud ved hjælp af en 10 mL parenteral sprøjte. Patienten befandt sig på et værelse, hvor der ikke var en computer ved sengen (andre værelser havde computere). Sygeplejersken dobbelttjekkede derfor ikke administrationsvejen i den elektroniske medicinadministrationsjournal (eMAR), før hun administrerede medicinen ved langsomt IV-push gennem en sideport i en igangværende IV med lactated Ringer-opløsning. Patienten oplevede ikke angst under administrationen.
Da sygeplejersken registrerede medicinen uden for patientens værelse, opdagede hun, at medicinen var ordineret til oral administration. Hun vurderede straks patienten og rapporterede fejlen til patientens kirurg. Patienten blev overvåget de næste par timer, men viste ingen tegn på angst eller lokal reaktion på det sted, hvor medicinen var blevet givet. Vitalparametre og laboratorieundersøgelser var normale, og patienten blev udskrevet den næste dag.
Der er flere usikre metoder, der førte til denne fejl, som er bekymrende. For det første kontrollerede sygeplejersken aldrig apotekets transskription af ordren i eMAR’en, før hun administrerede den første dosis oxycodon. Hvis hun havde gjort det, havde hun måske bemærket, at det var meningen, at lægemidlet skulle administreres oralt. Dernæst var computeren ikke tilgængelig på patientens værelse, så sygeplejersken var ikke i stand til at kontrollere medicinen i forhold til eMAR umiddelbart før administrationen. Ikke alene er dette en usikker praksis, men manglen på en computer på værelset er et eksempel på en latent fejl, som ligger stille i systemet. Der var også nogle få vidensmangler tydelige. Sygeplejersken undlod at erkende, at et doseringsbæger typisk indeholder en oral medicin, og at oxycodon er et oralt lægemiddel og ikke en steril intravenøs medicin.
Denne hændelse henleder opmærksomheden på et globalt problem. På trods af Den Internationale Standardiseringsorganisation (ISO)’s bestræbelser på at udvikle konnektorer med lille boring til væsker og gasser, som ikke kan kobles forkert til den forkerte anvendelse, vil der stadig ske fejl, hvis der anvendes den forkerte sprøjtetype. Hvis sygeplejersker har for vane at bruge en parenteral sprøjte til at trække medicin op til indgivelse gennem munden, kan sprøjten stadig tilsluttes til en IV-adgangsport, fordi de begge vil forblive som Luer-konnektorer. I dette tilfælde troede sygeplejersken, at hun optog en parenteral medicin i den parenterale sprøjte. Fejlen er en skuffende påmindelse om, at fejl i forbindelse med forkert vejføring vil ske på trods af de nye ISO-standarder for forskellige forbindelsestyper, hvis der anvendes den forkerte sprøjtetype.
Diskuter venligst dette problem med det kliniske personale og sørg for, at de forstår vigtigheden af at anvende den korrekte forbindelsesdel/adapter/sprøjte til det tilsvarende ISO-kompatible udstyr til medicinske væsker og gasser. Træn også sygeplejerskerne til at erkende de risici, de løber, når de ikke verificerer den transskriberede ordre i forhold til eMAR’en før lægemiddeladministration. Usikre praksisvaner er ofte udbredte og kræver en forståelse af de systemproblemer, der driver og måske belønner den risikable adfærd. Vidensmangler bør behandles, når de afdækkes af en fejl.