Diskussion
Og selv om frekvensrelateret LBBB aberrancy er et hyppigt observeret fænomen i klinisk praksis, er det næsten altid asymptomatisk. Dette gør det faktum, at et tilsyneladende mindretal af patienter med rate-relateret LBBB aberrancy udvikler invaliderende symptomer, så meget desto mere spændende.
Vi har for nylig rapporteret en case-serie af 50 patienter med smertefuldt LBBB-syndrom.4 Vi bemærkede, at de fleste berørte personer udviste normal LV-funktion, og deres elektrokardiogrammer var normale umiddelbart før og umiddelbart efter, at aberrancy blev observeret. Når LBBB var til stede, var det forbundet med en inferior QRS-akse og høje T-bølger i de prækordiale afledninger (kvantificeret som et maksimalt S/T-forhold på ≤1,8). Den patient, der er rapporteret i nærværende arbejde, passer til denne profil, selv om hans QRS-akse var spidset grænsende til venstre.
Det er også blevet antydet, at sinusknudesuppression (enten med farmakologiske midler5 eller via fysisk konditionering6 ) ofte ikke er effektiv, selv om dette kan have været en konsekvens af publikationsbias; det vil sige, at case reports af patienter, der reagerede på relativt konservativ behandling, selektivt ikke er blevet publiceret i litteraturen. I vores gennemgang af case-serier4 foreslog vi, at apparaturbaserede behandlinger også kunne være nyttige i nogle tilfælde. Faktisk rapporterede 2 nyere undersøgelser, at His-bundle pacing kan anvendes til effektiv behandling af dette syndrom2, 3; i begge disse rapporter gav His-bundle pacing ved høje hastigheder smalle, pseudo-fusionerede komplekser, hvilket tyder på indfangning af prædestinerede venstre bundle grenfibre ud over niveauet for funktionel blokering. Det giver intuitiv mening, at His-bundle pacing kan kontrollere symptomerne, da denne strategi tilstræber at tilnærme sig normal ventrikeldepolarisering. Det tyder også på, at CRT kan give lignende fordele; faktisk er der rapporteret om et enkelt tilfælde af vellykket behandling af smertefuld LBBB med CRT.7
I modsætning hertil vil enhver form for RV-pacing resultere i meget unormal ventrikulær aktivering og forventes ikke at forbedre symptomer relateret til aberrant ventrikulær ledning. Faktisk oplevede den patient, der er beskrevet af Suryanarayana og kolleger3 , symptomer under RV-septal pacing, der lignede dem under rate-relateret LBBB-konduktion. I den foreliggende rapport havde vores patient imidlertid ingen symptomer under RV-septal pacing med QRS-komplekser, der var bredere (160 ms) og mere inferiort rettet end dem, der ses ved native LBBB (140 ms, grænsende til venstre akseafvigelse). Så vidt vi ved, er dette kun det andet rapporterede tilfælde, hvor RV-only pacing med succes har behandlet smertefuldt LBBB-syndrom4 (case 4 i denne reference). Dette understreger det faktum, at symptompatogenese ikke generelt forklares af generel ventrikulær dyssynkroni (som følge af enten LBBB eller RV-pacing). I stedet er der tale om en mere subtil proces, hvor selv relativt ensartede former for ventrikulær aktivering (og/eller repolarisering) kan have dramatisk forskellige konsekvenser. Vi har tidligere foreslået, at disse subtiliteter kan afspejle variationer i afferente neurale netværk, der er ansvarlige for introception (opmærksomhed på hjerteslag).8 Dette er imidlertid endnu ikke blevet bevist, og derfor er den nøjagtige patofysiologi for dette syndrom fortsat ukendt.
Uanset mekanismen er den kliniske implikation af denne caserapport, at RV-only pacing kan være tilstrækkeligt til behandling af nogle patienter med smertefuldt LBBB-syndrom. Derfor kunne det tænkes, at patienter, der ikke rapporterer nogen symptomer ved intraprocedurel RV-only pacing, under implantationen af apparatet kunne undgå at skulle gennemgå en mere kompleks ledningsanbringelse (såsom His-bundle-ledning eller koronarsinus-ledningsanbringelse). Desuden bør man erkende, at pacing fra forskellige steder i højre ventrikel kan give forskellige kliniske reaktioner. Derfor kan det være berettiget at afprøve pacing fra flere steder (f.eks. RV-apex, midt i RV-septum og RV-udstrømningskanal) før permanent afgivelse af pacingledninger.
Og selv om de implikationer, der rejses af denne og lignende patientrapporter, er spændende, er det vigtigt at anerkende de begrænsninger, der er forbundet med enkeltstående caserapporter. Det vigtigste er, at de pacingmanøvrer, der diskuteres i det foreliggende arbejde, ikke blev udført på en dobbeltblindet måde: mens patienten ikke var klar over, hvad der blev gjort, havde de behandlende læger kontrol over den effektuerede behandling. Den iboende bias kan begrænse generaliserbarheden af det observerede resultat.