Global sundhed: aktuelle spørgsmål, fremtidige tendenser og udenrigspolitik | Localizador

På trods af disse nylige bestræbelser er de nuværende pandemiplaner dog stadig noget mangelfulde i detaljer. I forbindelse med den øgede rejseaktivitet kræver nye epidemier en stadig mere sofistikeret indsamling af oplysninger, men potentielle effektive statistiske værktøjer er stort set underudnyttet inden for medicin. Dette er fokus for forskning på Imperial College London, der anvender mobiltelefoner til at spore befolkningsbevægelser. Dette forventes at kunne give nøjagtige forudsigelser af epidemiernes udvikling og give oplysninger om tidshorisonter og effektiviteten af vigtige indgreb, f.eks. lukning af grænser. Den måske største smittetrussel i dag er influenza A-virus. I modsætning til SARS er infektionen ofte asymptomatisk, hvilket fører til sen påvisning, og virusudskillelsen sker for tidligt i livscyklussen til, at karantæne kan være effektiv.

Det sjette millenniumudviklingsmål forpligter sig til at “bekæmpe hiv/aids, malaria og andre sygdomme”. Tropiske sygdomme er historisk set blevet negligeret, selv om de rammer et stort antal mennesker og er relativt billige at behandle. Professor Sir Roy Anderson hævdede, at 250 millioner dollars om året, der bruges på disse “andre sygdomme”, kunne reducere deres indvirkning betydeligt. I 2006 blev Global Network for Neglected Tropical Diseases (det globale netværk for forsømte tropiske sygdomme) dannet og iværksatte levering af en pakke med hurtig virkning, en kurv af lægemidler, herunder tre anthelmintika og det antibakterielle stof azithromycin, til behandling af syv forsømte sygdomme5 . Fordelene er indlysende: en øjeblikkelig stigning i børns vækstrate og uddannelsesniveau.

Trods den store opmærksomhed og de mange ressourcer, der er afsat til hiv, påvirker pandemien fortsat enkeltpersoner og familier og underminerer i høj grad de hårdt belastede staters kamp for udvikling. En række forebyggende foranstaltninger har vist sig at være skuffende ineffektive, herunder mikrobicider og vacciner, som begge har vist sig at øge risikoen for infektion. Der er heller ikke overbevisende beviser for, at fremme af ABC-politikken (afholdenhed, troskab og brug af kondom) har en effekt.

Der findes effektive forebyggende foranstaltninger. Der er stærke beviser for mandlig omskæring, herunder et kenyansk randomiseret kontrolleret forsøg, der viste en kumulativ hiv-incidens på 2,1 % hos omskårne mænd sammenlignet med 4,2 % hos kontrollerne, eller en beskyttende effekt på 60 %.6 På trods heraf anvendes mandlig omskæring kun i ringe grad. I marts 2007 anbefalede eksperter fra WHO og UNAIDS, at mandlig omskæring nu anerkendes som en yderligere vigtig intervention for at reducere risikoen for heteroseksuelt erhvervet hiv-infektion hos mænd, som en del af en omfattende pakke.7 Der er behov for yderligere forskning på dette område: omskæringens virkning på seksuel adfærd, dens virkning på kvinder eller dens virkning på mænd, der har sex med mænd, er endnu ikke kendt.

Den bedste måde at bekæmpe hiv/aids-epidemien på er utvivlsomt gennem behandling. “3 by 5”-initiativet var et løfte om at give 3 millioner mennesker antiretroviral behandling inden 2005. Den opnåede dækning var 1,3 millioner, hvilket er markant mindre end målet8 . Desuden har leveringen været skævt fordelt på de rigere regioner i verden, idet Afrika syd for Sahara tegnede sig for 76 % af det samlede udækkede behov blandt voksne i 2005.9 Nogle lande har dog gjort en dramatisk indsats og opnået gode resultater, herunder Botswana, som opnåede 85 % dækning.

På FN’s verdenstopmøde i 2005 lovede verdens ledere at stræbe efter universel adgang til antiretrovirale lægemidler inden 2010, og lande og organisationer øger deres indsats med henblik herpå. Manglen på landespecifikke mål og WHO-medarbejdere på stedet er imidlertid fortsat en hindring. Den største udfordring er patienternes overholdelse af medicinen, men adfærdsændringer er vanskelige at opnå og reagerer ikke godt på uddannelse eller videnskabelige forsøgsbetingelser.

Med hiv er det de enkelte lande, der gør forskellen mellem succes og fiasko. Især Brasilien, Thailand og Uganda kan fremhæves som succeshistorier. For at støtte de nationale bestræbelser er det internationale samfund nødt til at fremme empowerment frem for paternalisme, lette frem for at dirigere, fremme ægte “ligeværdig” forpligtelse frem for at pålægge vestlige værdier og sikre bæredygtighed i alle politikker og tilbud.

Faldet i tuberkulose (TB) i Storbritannien i de sidste to århundreder førte til en vis grad af selvtilfredshed. TB er imidlertid endnu ikke besejret, og vi ser faktisk stigende forekomster af multiresistent (MDR) TB og en foruroligende stigning i extensivt lægemiddelresistent (XDR) TB. Dette rammer ikke kun udviklingslandene, men i stigende grad også Det Forenede Kongerige som følge af globaliseringen. Problemets enorme omfang må ikke undervurderes. Lægemiddelresistens opstår ved udvælgelse af naturligt forekommende mutationer ved hjælp af subdødelige koncentrationer af lægemidler. Dette sker som følge af fejl i sundhedssystemerne, sundhedspolitikker, lægemiddelproducenter, receptudstedere, patienters overholdelse af reglerne eller en kombination heraf.

WHO anslår, at der i 2006 var 9,15 mio. nye tilfælde af tuberkulose, herunder ca. 489 000 tilfælde af MDR-TB, 40 000 tilfælde af XDR-TB, 700 000 tilfælde af HIV-associeret tuberkulose og 1,65 mio. dødsfald. Antallet af nye tilfælde af MDR-TB er stigende, især i det tidligere Sovjetunionen, hvilket tyder på, at der er en aktiv udbredelse i samfundet. XDR-TB var blevet bekræftet i 46 lande i februar 2008. Da begge infektioner nedbryder CD4+ immuncellerne, fremskynder HIV- og TB-koinfektion udviklingen af begge sygdomme. Hiv-prævalensen i nye tuberkulosetilfælde er værst i områder, hvor hiv er udbredt, f.eks. i Afrika syd for Sahara, og hvor hiv stiger hurtigst, f.eks. i det tidligere Sovjetunionen.

I 2006 rapporterede Lancet om en undersøgelse i Tugela Ferry, Sydafrika.10 Af 544 kulturpositive tuberkulosepatienter havde 221 MDR-TB og 53 XDR-TB. 26 af XDR-TB-patienterne havde ikke tidligere været behandlet, og alle 44, der blev testet for HIV, var positive. Af de 53 XDR-TB-patienter var 52 døde inden for gennemsnitligt 25 dage efter testningen. Disse chokerende resultater var begrænset til ét sted med unikke karakteristika, men de forhold, der gav anledning til dette, findes andre steder, og der ses en stigende sammenhæng mellem hiv og TB-resistens, især i det tidligere Sovjetunionen.

Hvad har man opnået indtil videre? Siden gennemførelsen af DOTS-strategien i 1995 har der været en global rate på 61 % opsporing af tilfælde og 84,7 % behandlingssucces, hvilket ikke ligger langt fra målene på henholdsvis 70 % og 85 %. Mellem 1995 og 2006 blev 31,8 millioner tuberkulosetilfælde anmeldt og behandlet under DOTS. Men kun 12 000 MDR-TB-patienter modtager kvalitetssikret behandling hvert år, hvilket kun er 2,4 % af det globale behov.

Nationalt og internationalt lederskab og koordination samt partnerskaber med aktivister i lokalsamfundet og patienter er af afgørende betydning. Resistente stammer er meget mere komplekse, vanskelige at håndtere og dyre at behandle. HIV-koinfektion er sandsynligvis årsag til små udbrud, som går ubemærket hen i Afrika og ikke rapporteres i Østeuropa, med meget høj dødelighed.

Der er behov for en mere effektiv grundlæggende TB-behandling og udvidelse af behandlingen af MDR- og XDR-TB. Infektionskontrolforanstaltningerne er forfærdelige i de fleste sundhedsfaciliteter i udviklingslandene og skal forbedres. Der er behov for at styrke laboratorietjenesterne for at opdage tilfælde mere effektivt og udvide overvågningen af resistente stammer. På forsiden af Lancet blev det i 2006 rapporteret, at “hvis der ikke handles nu for at begrænse truslen fra XDR-TB, vil det få ødelæggende konsekvenser for patienter med tuberkulose, især dem, der er co-inficeret med hiv/aids”; dette gælder nu som dengang.