Diskussion
Disse tilfælde understreger, at osteomalaci som følge af alvorlig D-vitaminmangel kan forblive uerkendt i mange år, idet den på den ene side forbliver under den kliniske tærskel som et migrerende uspecifikt smertesyndrom og på den anden side efterligner metastatisk knoglesygdom og fører til en falsk indikation for kemoterapi.
Sammenlignende tilfælde vil sandsynligvis blive mere udbredte. I Det Forenede Kongerige har næsten 90 % af voksne i alderen 45 år suboptimale koncentrationer af D-vitamin (<75 nmol/l) om vinteren og foråret, hvoraf 16 % har alvorlig D-vitaminmangel (<25 nmol/l).4 D-vitaminmangel, der for mere end tre årtier siden blev erkendt som et problem i det sydasiatiske samfund5 6 7 , rammer næsten alle ikke-hvide indbyggere i Det Forenede Kongerige i en eller anden grad, og 50 % har alvorlig mangel om vinteren og foråret.8 Kvinder er især i risiko for moderat til alvorlig (<25-40 nmol/l) D-vitaminmangel.4 Risikoen er firedoblet for dem, der er multiparate, og femdoblet for dem, der er sløret.9 Dårlig eksponering for sollys, højere breddegrader, vintersæsonen, utilstrækkelig kost, ældre alder, fedme og hjemmeboende status er også vigtige risikofaktorer.3 4 4 9 9 10 11 12 13
Den høje prævalens af hypovitaminose D kræver tidlig klinisk anerkendelse. Udbredte smerter, som også kan være et fremtrædende træk ved affektive lidelser, kan være en fremtrædende manifestation hos sydasiater.14 15 Smerter er 3,5 gange så udbredt hos sydasiater med alvorlig hypovitaminose D (<25 nmol/l) som hos dem uden i Storbritannien.15 Men manglen på specificitet vanskeliggør fortolkningen. Symptomer på hypovitaminose D, herunder diffuse eller migrerende smerter, der påvirker flere steder (især skulder, bækken, brystkasse og lænden), er også blevet fejldiagnosticeret som fysiske sygdomme, herunder fibromyalgi, polymyalgia rheumatica og ankyloserende spondylitis.2 Associerede polyarthralgias og synovitis i hænder og fødder er blevet forvekslet med reumatoid arthritis og polymyositis, og myopati med proximal svaghed er blevet forvekslet med amyotrofisk lateralsklerose, og pseudofrakturer er blevet fejlfortolket som metastatisk knoglesygdom2 . Selv om vedvarende, uspecifikke smerter og svaghed i bevægeapparatet og muskuloskeletale smerter og svaghed kan udgøre et samlende sæt af træk2 3 16 , gør dette overlap med andre reumatologiske tilstande samt depression det nødvendigt med et højt mistænksomhedsindeks ved diagnosticering af hypovitaminose D.
Eksperter har opfordret til, at der tages hånd om tilstrækkelig D-vitaminstatus på folkesundhedsniveau.17 18 Der er blevet foreslået højere tærskelværdier for 25-hydroxyvitamin D, da de sundhedsmæssige følger af mild hypovitaminose D-mangel er blevet udvidet ud over rakitis og osteomalaci til at omfatte lav knoglemineraltæthed, nedsat funktion af benene, frakturer, indlæggelser på plejehjem, kolorektal- og prostatakræft, non-Hodgkin-lymfom, parodontose, type 1-diabetes og multipel sklerose3 . Der er ved at dukke beviser op for den epidemiologiske forbindelse mellem D-vitaminmangel og brystkræft, og også for, at tilskud gennem kosten kan reducere kræftrisikoen19 20. En metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg har også vist en beskeden reduktion i dødeligheden af alle årsager i grupper, der blev behandlet med D-vitamin.21
En optimal serumkoncentration blev for nylig defineret som ≥75 nmol/l på grundlag af flere af disse resultater.22 Denne højere tærskel indebærer nødvendigvis en revision af de nuværende anbefalede indtag af D-vitamin. Der er blevet foreslået en stigning i det daglige D-vitaminindtag fra 200-600 IE 23 til ≥1000 IE for alle voksne, for at opnå serumkoncentrationer ≥75 nmol/l. Dette omfatter input fra den primære kilde til D-vitamin, nemlig kutan fotosyntese fra ultraviolet B-sollys, som leverer 90 % af de samlede cirkulerende niveauer hos de fleste mennesker24 . Det er en betydelig udfordring at nå disse D-vitaminmål i Det Forenede Kongerige – hindringerne omfatter høje breddegrader, vedvarende skydække, vestlig livsstil på kontoret og utilstrækkelige kilder til D-vitamin i kosten, herunder mangel på berigelse af fødevarer4 og egnede præparater i håndkøb.4
Rådgivningen om screening, anbefalede indtag og eksponering for sollys er ikke blevet tilpasset til den ændrede demografi og epidemiologi. Navnlig har de britiske anbefalinger om eksponering for sollys muligvis ikke fundet den nødvendige balance mellem forebyggelse af hudkræft og undgåelse af D-vitaminmangel25 . Advarsler om at begrænse direkte eksponering for sollys, søge skygge, dække huden og anvende solcreme med en beskyttelsesfaktor på 15 eller derover (faktor 15 blokerer fotosyntesen af D-vitamin med 99 %) har ikke ensartede sundhedsmæssige virkninger på tværs af forskellige hudfarver, påklædningsvaner eller aldersgrupper3 . 18 22 24 I mangel af effektive forebyggelsesstrategier for alvorlig hypovitaminose D skal klinikere forblive opmærksomme på dens heterogene og potentielt uhyggelige kliniske præsentation.