Diskussion
Buprenorphin er et af de ikke-injicerbare lægemidler, der er mest omdirigeret af stofbrugere. Per os gennemgår buprenorphin en intens førstepassage-levermetabolisme, som er ansvarlig for en biotilgængelighed på ca. 20 %. Den absolutte sublinguale biotilgængelighed af buprenorphin kan nå op på mellem 30 % og 55 %, afhængigt af personerne . Et lægemiddel, der injiceres selv, øger de administrerede doser betydeligt og øger derfor de følte virkninger, men også de involverede risici. I Frankrig har politikken for risikobegrænsning i forbindelse med indsprøjtning af narkotika vist sin værdi med hensyn til at reducere forekomsten af overdosisdødsfald og af smitsomme sygdomme (HIV, CHV …). De vigtigste foranstaltninger, der er blevet truffet i de sidste 30 år, var baseret på at reducere smitterisikoen ved at tillade salg af sprøjter i håndkøb på apoteker og derefter ved at stille forebyggelsessæt til rådighed (Steribox). Disse udstyr har udviklet sig alt efter de epidemier, som stofbrugerne stod over for: VIH, HBV og HCV. Ud over den infektiøse risiko er der andre bekymrende problemer forbundet med injektion af uopløselige partikler: flebitis, lungeembolier, “puffy hand”-syndrom … -. For at undgå disse komplikationer er det blevet nødvendigt at filtrere de injicerede opløsninger for at undgå dem. Efter slutningen af 90’erne er der blevet stillet forskellige typer filtre til rådighed for brugerne – sterile bomuldsfiltre, der findes i Steribox og Sterifilt, som blev stillet til rådighed i modtagelsescentrene og støttecentrene for skadebegrænsning for stofbrugere (CAARUD) og i andre strukturer med lav efterspørgselstærskel eller skadebegrænsningsstrukturer. Bomuldsfiltrene er relativt nemme at bruge, men de har to store ulemper: de lader store partikler slippe igennem i opløsningen (muligvis bomuldsfibre) og har et stort tomrum, hvilket medfører et stoftab, der fører til øget misbrug af filtrene (salg, deling, genbrug, “klemning”). Da Sterifilt-filtene har en cut-off på 10 µm, tilbageholder de størstedelen af de store partikler og har et meget lavt dødvolumen, men de er vanskeligere at anvende. Bestemmelse af buprenorphins “ekstraherbarhed” er hidtil aldrig blevet undersøgt under reelle anvendelsesforhold. Mængden af buprenorfin, der tilbageholdes af bomuldsfiltrene, er større end den mængde, der tilbageholdes af Sterifilt, hvilket i fine tilfælde betyder, at de injicerede doser (efter filtrering med bomuldspuder) er mindre end Sterifilt. Disse resultater kan sammenlignes med dem, der er opnået med heroin . Buprenorphin er imidlertid en glimrende kandidat til injektion, da mindst 70 % af dosen uanset filtreringsforholdene genfindes og derfor kan injiceres, uanset hvad filtreringsforholdene måtte være. Det vigtigste spørgsmål, som vi har ønsket at besvare, er oprindelsen af de kutane nekrotiske læsioner, hovedsageligt livedo-lignende dermatitis (LLD), der næsten udelukkende observeres under injektion af det generiske lægemiddel . På nuværende tidspunkt er LLD-patogenesen ikke helt opklaret. De første tilfælde af Nicolau-syndromet opstod efter intramuskulær injektion af bismuthsalt til behandling af syfilis dateres tilbage til det tyvende århundrede . De fleste tilfælde af LLD er blevet rapporteret efter intramuskulær injektion af ikke-steroidale antiinflammatoriske lægemidler, antibiotika (penicillin, aminoglykosider) eller glukokortikoider og for nylig ved selvinjektion af etanercept -. Disse nekrotiske hudlæsioner forekommer derfor altid efter en injektion (arteriel, peri-arteriel eller peri-nervøs) og er varierende forbundet med nekrose og/eller emboli/iskæmi -. Der er tidligere rapporteret om tre rapporter om LLD’er efter buprenorphininjektion, som er blevet bekræftet ved histologiske fund -. Alle tilfælde fandt sted i forbindelse med intraarteriel injektion. Hudbiopsier viste ekstravaskulære eller intravaskulære fremmedlegemer i forbindelse med inflammatoriske infiltrater. Disse fremmedlegemer havde karakteristika, der var typiske for stivelsespartikler. For nylig rapporterede Hornez et al. et sjældent tilfælde af nekrose af penis glans efter subkutan injektion af buprenorphin og viste, at iskæmi var som en kemisk forbrænding med forskellige niveauer af læsioner og også var relateret til stivelse . Potier et al. identificerede to hovedmekanismer, der er involveret i oprindelsen af nekrotisk LLD: embolisering af stivelsespartikler og ulcerationer relateret til kronisk dermohypodermisk inflammation . Schneider et al. rapporterede også, at livedoid og nekrotiske hudlæsioner sandsynligvis skyldtes trombose forårsaget af hjælpestofferne, og at lokal endothelbetændelse bidrog til læsionerne . Disse resultater stemmer overens med hudbiopsien af den patient, der er afbildet i figur 1: dermatologerne identificerede nekrotisk læsion, og biopsien afslører trombose, perivaskulær inflammation, ikke-organiske refringentpartikler og partikler, der indeholder silica. Den vigtigste hypotese er, at en vaskulær mekanisme kan være involveret. I denne fysiopatologiske sammenhæng har vi orienteret vores forskning mod påvisning af partikler, der potentielt kan være til stede i de opløsninger, som stofbrugere selv kan injicere. Da standardlærebøgerne i anatomi og fysiologi angiver, at det minimale kapillarlumen måler mellem 4 og 8 µm i diameter , er grænsen på 4,2 µm valgt for kun at fremhæve de partikler, der er i stand til at blokere de menneskelige mikrokapillærer. Desuden er denne grænseværdi i overensstemmelse med den europæiske farmakopé for injektionspræparater. Det er ikke let at påvise disse partikler i de forskellige testede opløsninger. Selv om de forskellige farmakopéer (europæiske, amerikanske osv.) præcist beskriver, hvilke kontroller der skal foretages af aktive stoffer og visse hjælpestoffer, kan disse anbefalede teknikker ikke anvendes i forbindelse med vores undersøgelse. I vandige opløsninger kræver granulometriske undersøgelser en betydelig fortynding; i dette arbejde skulle opløsningerne fortyndes til et slutvolumen på 125 mL. Denne forpligtelse medfører en nedsat følsomhed, hvilket forklarer, at der ikke foreligger resultater for SFS-betingelsen (figur 3A). Derfor har vi afledt flowcytometrien fra dens sædvanlige anvendelse for at undersøge antallet af partikler og deres størrelsesinterval. Ved at kombinere disse to metoder kunne vi forstå fordelingen af uopløselige partikler. Det samlede antal partikler er systematisk højere med den generiske opløsning (figur 3B) med et flertal af partikelstørrelser på <10 µm for den generiske opløsning og >10 µm for Subutex-opløsningerne uanset størrelse og filtreringstype. Disse resultater er i overensstemmelse med Roux et al.’s arbejde, som vurderede effektiviteten af Sterifilt . Det andet trin i dette arbejde bestod i at identificere arten af partiklerne i opløsningen. Selv om infrarød spektroskopi og elektronisk scanningmikroskopi er referenceteknikker, er det på grund af opløsningernes art ikke muligt at udnytte resultaterne. Den største hindring skyldes den store mængde majsstivelse, der er til stede i begge lægemidler. I vandig opløsning omdannes dette hjælpestof til en uigennemsigtig og tyktflydende kolloidal opløsning, kaldet stivelsesdressing, som krystalliserer efter tørring og dækker de andre partikler, hvilket gør det vanskeligt eller endog umuligt at fortolke analyserne. For at fjerne majsstivelsen blev opløsningerne fortyndet, inden de blev filtreret på en 0,22 µm membran, således at kun de uopløselige partikler blev tilbageholdt. Under disse analysebetingelser er forskellen i udseendet af de uopløselige partikler, der er tilbageholdt på filtreringsmembranen, tydelig. De generiske partiklers størrelse og heterogene form står i kontrast til Subutex-partiklernes homogenitet. Denne egenskab er til stede både før og efter bomuldsfiltrering (figur 4). Denne forskel er endnu stærkere, når vi ser på filtreringsmembranens poresynlighed: de er næsten helt blokeret af de uopløselige partikler, der er til stede i CFG-opløsningerne, mens de er tydelige med CFS-opløsningerne (figur 4E versus 4J, stiplet cirkel med streger). Disse resultater bekræfter de data, der er opnået ved flowcytometri og lasergranulometri: CFG-betingelsen har en større andel af partikler, hvis størrelse er mindre end 4,2 µm, end CFS-betingelsen. Heterogeniteten af disse partikler er også tydelig på SEM-billeder af snitfladen af en ubehandlet tablet, dvs. før der er sket noget “misbrug”. De SEM-data, der er opnået efter Sterifilt-filtrering, er ikke vist, fordi de ikke kan udnyttes, da de tilsyneladende partikler er ekstremt sjældne på filtreringsmembranens overflade. Efter at have fortyndet en buprenorfintablet synes kun Sterifilt at være i stand til at tilbageholde alle de uopløselige partikler, selv når deres størrelse er mindre end filtersiven. Tilstedeværelsen af partikler med ekstreme størrelser findes ikke i SEM, mens lasergranulometri og flowcytometri begge fremhæver partikler, hvis størrelse er større end 10 µm. Denne uoverensstemmelse hænger sandsynligvis sammen med detektionssystemerne, som anvender lysdiffraktion (lasergranulometri og flowcytometri). Disse teknikker kan ikke skelne mellem et aggregat af små partikler og en enkelt partikel. Forekomsten af store partikler under bomuldsfiltreringsbetingelserne skyldes sandsynligvis denne begrænsning. Skal vi imidlertid betragte denne aggregering som artefaktuel eller som “fysiologisk”? Flere argumenter synes at styrke disse aggregaters realitet.
For det første er de uopløselige hjælpestoffer, der anvendes i generiske stoffer, partikler, der bærer mange apolære grupper på deres overflade. I vandig opløsning, når to partiklers overflader mødes, udstøder det vand, der adskiller dem, hvilket gør det lettere for partiklerne at aggregere. Denne fysisk-kemiske egenskab gør det muligt at forklare, hvorfor partikler, hvis størrelse er mindre end 10 µm, tilbageholdes af Sterifilt, da hovedparten af filtreringsmembranens porer er frie (hvilket bekræftes af SFG-løsninger). Efter bomuldsfiltrering bliver aggregaterne ikke tilbageholdt og passerer igennem: de kan ses på filtreringsmembranen (figur 4). De stiplede cirkler på figur 4 viser filtreringsmembranens porer, der er blokeret for CFG (figur 4J), mens de er frie for CFS-tilstanden (figur 4E). Det andet argument, der bekræfter disse aggregaters realitet, drejer sig om det eksperimentelle design, der er anvendt til flowcytometri. De prøver, der analyseres med denne teknik, er tættest på virkeligheden: analysen af CF-prøverne krævede kun en meget lille ekstra fortynding. Derfor er det meget sandsynligt, at de største partikler, der fremhæves ved flowcytometri, rent faktisk svarer til aggregerede partikler. Det sidste skridt i dette arbejde drejer sig om at analysere arten af de uopløselige partikler, som ikke blev tilbageholdt i bomuldsfilteret. Vi forventede at fremhæve følgende kemiske elementer: magnesium for Subutex, silica og magnesium for det generiske stof. Spektralanalysen afslørede ikke tilstedeværelsen af magnesium i de uopløselige partikler, der blev visualiseret under CFG- og CFS-betingelserne. Dette resultat hænger sandsynligvis sammen med den lille mængde, der er til stede i begge typer tabletter, kombineret med en utilstrækkelig følsomhed af teknikken, som ikke gør det muligt at fremlægge elementer, hvis hyppighed er <0,5 %. Tilstedeværelsen af silica synes imidlertid at være allestedsnærværende for CFG-tilstanden: alle de analyserede partikler indeholder silica, herunder de fragmenter, der forårsager blokering af filtreringsmembranen. Kilden til denne silica kan være den kolloidale vandfri silica, som f.eks. talkum, der findes i generiske stoffer. Under de anvendte analysebetingelser er det umuligt at fastslå oprindelsen af partikler, der indeholder silica.
Disse resultater er dog stadig overraskende og giver anledning til spørgsmål om arten af tilsyneladende uopløselige hjælpestoffer. I modsætning til aktive stoffer findes der ikke en specifik farmaceutisk hjælpestofindustri: oftest er der kun tale om en overførsel fra f.eks. en fødevaremæssig eller kosmetisk anvendelse til en farmaceutisk anvendelse. Patricia Rafidison, der repræsenterer International Pharmaceutical Excipients Council, og som var gæst på det nationale apotekerakademi i forbindelse med en temasession om farmaceutiske råvarer, indrømmede, at det er vanskeligt at vide, hvor hjælpestofferne kommer fra, da leverandørerne nogle gange ikke selv ved, hvilken farmaceutisk anvendelse der kan gøres af deres produkt.
For at slutte har vi vist, at den injektionsprocedure, der anvendes af brugere af injicerbare stoffer, gør det muligt at udvinde ca. 90 % af den buprenorfin, der er indeholdt i de sublinguale tabletter, som findes på markedet. Forskellene i galeniske formuleringer mellem Subutex og dets generiske produkter er også til stede i de opløsninger, som brugerne kunne selv injicere. Efter brug af en vatrondel er der mange flere uopløselige partikler, og de har en gennemsnitlig størrelse, der er ringere i generisk buprenorphinopløsning end i Subutex-opløsning. Efter filtrering med bomuld kan vi også observere en betydelig population af partikler, hvis størrelse er mindre end 1 µm i de generiske buprenorphinopløsninger, men ikke i Subutex-opløsninger (figur 4E og 4J). Alle de uopløselige partikler, der blev fundet i generiske buprenorphinopløsninger efter bomuldsfiltrering, indeholder silica, mens der ikke kunne identificeres noget mineralelement i de uopløselige partikler af Subutex.
Da hudbiopsien oprindeligt var beregnet til patologisk diagnose, er det fortsat umuligt at foretage en præcis kemisk identifikation af de partikler, der indeholder silica. Ikke desto mindre kan de partikler, der blev identificeret i CFG-opløsninger (figur 5D), og de meget tætte partikler, der indeholdt silica, som blev identificeret i hudbiopsien (figur 1D), være de samme. En præcis kemisk og strukturel identifikation af partikler in situ bør gøre det muligt at bekræfte denne forbindelse.