Uterine leiomyomer eller uterine fibromer er de mest almindelige gynækologiske tumorer og forekommer hos ca. 20-50 % af alle kvinder i verden, med den højeste hyppighed hos sorte kvinder i den reproduktive alder. Da tumorer, der reagerer på hormoner, er sjældne i præpubertetsalderen, accelererer de i vækst under graviditeten og involuerer med indtræden af overgangsalderen. Leiomyomer er de hyppigste godartede tumorer med en anslået risiko på 0,1-0,8 % for malign omdannelse til sarkomer. Maligne leiomyosarkomer er imidlertid sjældne og kan opstå de novo, uden leiomyom som “base”. I det menneskelige legeme er de den mest almindelige tumor i alle bækkenorganer. Histologisk set opstår leiomyomer ved overvækst af den glatte muskulatur og bindevævet under monoklonale celleproliferation .
Ultrasonografi (USG) er den billeddannende undersøgelse i første række ved mistanke om fibromer, da det er en test med høj sensitivitet og specificitet. Ultralydsscanninger kan udføres transvaginalt (transvaginal scanning – TVS) eller transabdominalt (transabdominal scanning – TAS); begge scanninger har fordele og begrænsninger, men generelt er transvaginal sonografi bedre end transabdominal sonografi i de fleste tilfælde af pelvis patologi. TVS er helt klart mere følsom ved påvisning af små leiomyomer og er mere nyttig i tilfælde af retroverterede og/eller retroflekse livmødre. Desuden er TVS nyttig hos patienter med store mængder tarmgas, hos patienter, der ikke kan opnå tilstrækkelig fyldning af blæren, og hos overvægtige patienter, hvor TAS er meget vanskelig at udføre. TAS blev fundet at være bedre til diagnosticering af fundale myomer; ikke desto mindre er TVS nyttig ved yderligere vurdering af sådanne patologier. Den største begrænsning ved TVS er den lave dybde af scanningen, således at store eller stilkede myomer kan være uden for scanningen i højfrekvente sonder med korte fokallængder. Et meget vigtigt faktum er, at både TVS såvel som TAS er helt operatørafhængige undersøgelsesformer, så deres effektivitet afhænger altid af operatørens viden og færdigheder .
Hvorvidt leiomyom er symptomatisk eller ej, og hvis det er, hvilke symptomer der er til stede, afhænger først og fremmest af dets størrelse og placering (Fig. 1, ,2).2). Generelt kan store leiomyomer komprimere de omkringliggende organer og væv, f.eks. tarmen, blæren eller bækkenbånd, hvilket kan forårsage forstoppelse, dysuri eller endog rygsmerter ved at komprimere lændeplexus. Store leiomyomer kan også være palpable gennem bugvæggen. FIGO’s klassifikation af leiomyomer opregner hovedtyperne af fibromer efter deres lokalisering: intrakavitært fibrom, submucosalt fibrom (mindst almindeligt), intramuralt fibrom (mest almindeligt), subserosalt fibrom og pedunculeret fibrom (fig. 1) . Nogle leiomyomer kan hæmme normale vaginale fødsler og forårsage blødning eller ulceration i tilfælde af cervikal lokalisation. Submucosale leiomyomer kan forårsage kraftige blødninger, hvis de stikker ud i endometriehulen og er normalt årsag til langvarig, smertefuld menstruation med blodpropper eller unormal uterusblødning i hele menstruationscyklusen. Unormale blødninger kan forårsage blodmangel, hovedpine, generel svækkelse, dyspnø eller endog kredsløbssvigt. Desuden kan submucosale og intramurale leiomyomer påvirke fertiliteten ved at hæmme sædtransporten og forstyrre den normale implantation. Subserosale og pedunkulerede leiomyomer kan forårsage symptomer ved ovennævnte trykvirkning på det omgivende væv og kan også være årsag til akutte bækkensmerter, hvis det kommer til nekrose eller torsion af tidligere asymptomatiske leiomyomer ved torsion af pedunklen. Leiomyomer kan også forekomme uden for livmoderen på ekstrauterine steder som f.eks.: ligamenter i bækkenet, æggeleder, cervix eller vagina. Ethvert leiomyom kan undergå intern blødning, fibrose, forkalkning, atrofi eller flere typer degeneration .
FIGO-klassifikation af fibromer
A) Ultralydsbillede af intramuralt leiomyom – FIGO-3, synlig perifer vaskularisering. B) Ultralydsbillede af pedunkuleret leiomyom – FIGO-7, synlig vaskularisering af pedunklen
Diagnosen af leiomyomer har siden 1970’erne været baseret på ultralyd, og siden 1980’erne, da transvaginalskanning blev indført, blev dette en guldstandard. I dag er ultralydsundersøgelse den billeddannende modalitet i første række til påvisning og evaluering af uterine leiomyomer. Ved ultralydsundersøgelse fremstår leiomyomer normalt som veldefinerede, solide, koncentriske, hypoekkoiske masser, der forårsager en varierende mængde akustisk skygger. Afhængigt af graden af forkalkning og/eller mængden af fibrøst væv kan leiomyomer imidlertid have forskellig ekkogenicitet, normalt hyperechogene eller isoechogene. Forkalkninger ses som ekkogene foci med skygger. Undertiden kan leiomyomer have anekkogene komponenter som følge af fremadskridende nekrose. I nogle vanskelige tilfælde, hvor leiomyomerne er små og isoechogene i forhold til myometriet, kan det eneste synlige ultralydstegn være en udbuling i uteruskonturen. Leiomyomer i lavere uterinsegmenter som cervix kan obstruere uteruskanalen. Derfor kan ophobning af væske i endometrialkanalen være let at bemærke under undersøgelsen .
Ved undersøgelse af leiomyomer er differentialdiagnostik yderst vigtig. Nogle af de mest almindelige fejldiagnosticerede patologier er adenomyose, solide tumorer i adnexa og endometriepolypper.
Adenomyose er en patologi, der er vanskelig at diagnosticere på grund af manglen på væsentlige patognomoniske tegn og kliniske fund samt forskelle i de histologiske kriterier for anerkendelse af adenomyose. Derfor bliver intramurale leiomyomer ofte fejldiagnosticeret som adenomyose og omvendt. Visse ultralydsstræk kan dog være nyttige ved fastlæggelse af den korrekte diagnose. Følgende fund tyder på adenomyose: globulær uterusforstørrelse uden tilstedeværelse af leiomyomata, cystiske anekkoiske rum eller søer i myometriet, subendometrielle ekkolignende lineære striber, fortykkelse af uterusvæggen, heterogen ekkotekstur, uklar endometrial/myometrial grænse og fortykkelse af overgangszonen .
Subserosale fibromer og adnexale masser er patologier, der kan være meget vanskelige at skelne. Undertiden kan subserosale fibromer være pedunculerede eller overvejende ekstra-uterine. Som følge heraf kan de på ultralyd ligne ovarietumorer på ultralyd. På grund af den store fibrøse komponent kan Brenner-tumorer og fibrothekomer i æggestokkene vise et lavt signal på T2W-scanninger, og nogle gange stilles den rigtige diagnose først ved en operation. Et andet meget nyttigt redskab til diagnosticering af leiomyomer er farve-doppler-ultralydsundersøgelse. Denne teknik viser fibromets cirkumferentielle vaskularitet, blodgennemstrømning og arteriel forsyning af fibromet. Nekrotiske leiomyomer eller leiomyomer, der undergår torsion, viser dog ikke nogen blodgennemstrømning.
Intrauterine benigne masser, såsom endometriale polypper og submucosale fibromer, bliver undertiden fejldiagnosticeret, hvilket kan resultere i forkert behandling og mulig skade for patienten. Homogene hyperechogene masser i uterinhulen på ultralyd er stærkt suggestive for endometriale polypper, men den myometriske echogenicitet af uterine fibromer kan variere og være hypoekkogen, isoechogen, hyperechogen eller blandet, hvilket afhænger af fibromets størrelse og art. Farvedoppler kan være nyttig til at skelne polypper fra submucosale fibromer på grundlag af læsionernes vaskularitet (fig. 3). Flere, cirkulære fødekar er karakteristiske for fibromer, hvorimod en enkelt fødearterie kan observeres i de fleste polypper. Strækeelastografi supplerer sonografi ved vurdering af intrauterine læsioner. Strainelastografi kan anvendes til at visualisere den forskellige stivhed af endometriale polypper og submucosale leiomyomer. Desuden kan hysterosonografi være et vigtigt supplement til TVS til nøjagtig afgrænsning af submucosale og intrakavitære leiomyomer (fig. 4). Til yderligere diagnostik kan en 3D TVS kombineres med saltvandsinstillation i livmoderhulen for at skelne mellem submucosale leiomyomer og endometriale polypper. Tredimensionel sonohysterografi med saltvandskontrast kan give endnu flere oplysninger i dette aspekt .
Karakteristiske træk ved polypper og leiomyomer i ultralydsscanninger: A) heterogen masse i livmoderhulen – fibrom, B) flere fødekar, karakteristisk for fibromer, C) homogen hyperechogen masse i livmoderhulen – endometrial polyp, D) en enkelt fødearterie, typisk for polypper
Sonohysterografiske billeder af submucosale fibromer. A) 2-D ultralydsscanning, der viser en uterus med et lille submucosalt fibrom, der udgår fra den forreste væg (pil). B) 3-D – to fibroider, der udgår fra uterus’ bageste og forreste væg (pile)
Den patologi, hvor fejldiagnosticering resulterer i de mest negative konsekvenser, er det tidligere nævnte leiomyosarcoma. Denne sjældne ondartede tumor er forbundet med en meget dårlig prognose for patienten. Det er vanskeligt at skelne mellem benignt leiomyom og malignt leiomyosarkom, fordi de fremtrædende symptomer er meget ens. Klinisk er de begge fokale masser i livmoderen, og begge har ofte central nekrose. Der findes ingen billeddannelsesteknik i bækkenet, der pålideligt kan skelne mellem dem, fordi de begge kan vise: blandede ekkogene og dårligt ekkogene dele, central nekrose og farvedopplerfund med uregelmæssig karfordeling, lav strømningsimpedans og høj systolisk tophastighed. I denne situation kan magnetisk resonansundersøgelse være nyttig, men den giver dog ikke en sikker diagnose.
I nogle tilfælde giver magnetisk resonansundersøgelse (MRI) yderligere oplysninger som et middel til yderligere diagnostik hos patienter, hvor ultralydsresultaterne er forvirrende. Med en specificitet på 100 %, en nøjagtighed på 97 % og en følsomhed i intervallet 86-92 % er det en stor allierede i diagnosen af leiomyomer. Desuden er MRI nyttig ved vurdering af livmoderens og æggestokkenes anatomi samt ved planlægning af myomektomi. På T1- og T2-MRI-scanninger fremstår leiomyomer som områder med lavt eller intermediært signal med skarpe margener .
Den betydning, som computertomografi (CT)-scanning har, er desværre begrænset af de ensartede dæmpningsegenskaber for fibromer og sundt myometrium; derfor kan nogle leiomyomer blive overset. På grund af den overlegne kontrastdifferentiering ved CT-scanning kan forkalkede eller nekrotiske fibromer imidlertid være mere synlige end på USG eller MRI. Leiomyomer kan forvrænge den normale glatte livmoderkontur og fremstå som læsioner med blødvævstæthed med central eller perifer forkalkning.
Ultralydsundersøgelse er den grundlæggende billeddannende test, der bekræfter eksistensen af fibromer, og som gør det muligt at skelne myomer fra adenomyose, polypper, ovarietumorer og gravid livmoder.