DISCUSSION
Gigt er en inflammatorisk gigt forårsaget af forhøjede urinsyreniveauer og den efterfølgende aflejring af mononatriumuratkrystaller i led eller blødt væv. Disse aflejringer eller tophier forekommer typisk hos patienter med kronisk gigt af mere end 10 års varighed . Almindelige aflejringssteder er placeret perifert, f.eks. i metatarsophalangealleddet, hænder, håndled, albuer og knæ . Tophi involverer sjældent rygsøjlen; det bør dog fortsat være en del af differentialdiagnosen for alle med kronisk gigt og mulig rygsøjlelæsion eller rygmarvskompression. En undersøgelse tyder på, at der kan være op til 14 % af patienter med gigt involveret i det aksiale skelet . Der er rapporteret om aflejringer på alle rygmarvsniveauer, men overvejende i de cervikale og lumbale regioner. Tophi kan involvere det epidurale rum, det intradurale-extramedullære kompartment, ligamentum flavum, pedikler, facetledskapsel eller neuralforamen. De mest almindelige steder blandt disse er facetleddene og ligamentum flavum . Ud over kompression af rygmarven omfatter andre kliniske manifestationer af spinal gigt rygsmerter, lumbale radikulopatier, spondylolisthesis, paraplegi og cauda equina syndrom .
De brede differentialdiagnoser for spinal masse i dette tilfælde omfatter osteomyelitis med epidural absces, hæmodialyse-relateret spondyloarthropati, neoplasme, neuropatisk arthropati eller autoimmune tilstande som seronegativ spondyloarthropati eller reumatoid arthritis.
Anstedeværelsen af leukocytose er bekymrende for en infektiøs proces, og den epidurale masse kunne repræsentere en absces. Imidlertid gør fravær af typiske billeddannelsesfund for infektion, herunder destruktion eller erosion af de vertebrale endplader med lavt signal på T1WI, hyperintensitet eller væskeækvivalent signalintensitet af diskus og knoglemarv på T2WI samt manglende klinisk historie med feber, svære fokale smerter eller risikofaktorer som intravenøst stofmisbrug denne diagnose mindre sandsynlig.
Givet patientens kroniske nyresvigt og dialyse skal hæmodialyse-relateret spondyloarthropati (HRS) også overvejes i differentialdiagnosen. Den cervikale rygsøjle er det mest almindeligt involverede sted ved HRS, men der er også dokumenteret thorakal og lumbalt involvering. CT viser destruktiv spondyloarthropati, der hovedsageligt påvirker discovertebralforbindelserne og sjældnere facetleddene. De typiske MR-fund ved HRS er unormal knoglemarvssignalintensitet ved discus, der har lav signalintensitet på T1WI og lav til intermediær intensitet på T2WI, endpladeerosion og lav til intermediær discus-signalintensitet på T2WI. Disse MRI-fund blev ikke set hos denne patient, da discovertebraljunkterne ikke var påvirket. HRS kan også give en blødvævsmasse, der indeholder krystaller med forkalkning eller amyloid, hvilket resulterer i epidural fortykkelse og kanalstenose .
Neoplastisk sygdom, enten primær eller metastatisk, bør også overvejes i forbindelse med denne epidurale masse. De typiske billeddannelsesfund af spinal metastase omfatter lav signalintensitet på T1WI med tilsvarende høj signalintensitet på T2WI og STIR, hvilket var fraværende i dette tilfælde og gjorde denne diagnose mindre sandsynlig. Signalintensiteten på T2WI kan imidlertid være heterogen på grund af uratkrystaller eller calciumaflejring, hvilket gør det vanskeligt at skelne fra neoplasma hos en patient med gigt . Sammen med billeddannelsesresultaterne er neoplasma også mindre sandsynligt på grund af patientens unge alder og mangel på primær malignitet.
Neuropatisk arthropati kan ligesom gigt præsentere sig som en destruktiv arthropati med normal knogletæthed. Neuropatisk artropati udviser imidlertid hurtigt fremadskridende knogledestruktion og desorganisering med knoglerester, hvilket var fraværende i dette tilfælde. Desuden havde denne patient ikke de tilknyttede kliniske fund af nedsat smertefornemmelse og proprioception eller en historie med diabetes, neurosyfilis eller traumatisk paraplegi .
Seronegativ spondyloarthropati kan også forårsage erosive forandringer, men påvirker typisk sacroiliacaleddet og hvirvelkropshjørnerne. Andre klassiske fund omfatter ligamentforbening, vertebral fusion og regional osteopeni, som alle var fraværende i dette tilfælde . Patienten manglede også de ekstraartikulære kliniske manifestationer som f.eks. psoriasis, inflammatorisk tarmsygdom eller uretritis. En anden autoimmun overvejelse er reumatoid arthritis, som kan vise sig med facetterosioner som gigt. Imidlertid involverer reumatoid arthritis oftere den øvre halshvirvelsøjle, og CT viser knuder med lavere attenuation i stedet for gigt-tofier .
Dette tilfælde viser vigtigheden af at skabe en bred differentialdiagnose for en spinal masse, da den deraf følgende behandling kan variere meget. Endelig bør spinal tophi, selv om de er sjældne, altid overvejes hos patienter med kronisk gigt og nye neurologiske fund eller rygsmerter.