Diskussion
Trichotillomani er tidligere blevet klassificeret som en impulskontrolforstyrrelse i den 4. udgave af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) . Dette kriterium, der blev anvendt på både voksne og børn, omfattede en øget følelse af spænding umiddelbart før hårtrækning og efterfølgende glæde eller tilfredsstillelse, når der trækkes i håret. Mange patienter, og især børn, beskriver imidlertid ikke dette fænomen af spænding og tilfredsstillelse i forbindelse med hårtrækning . Derfor er trichotillomani i de nyligt offentliggjorte DSM-V-kriterier medtaget blandt “obsessiv-kompulsive og beslægtede lidelser”.
Den såkaldte Kipling-metode, også kendt som “5Ws- og 1H-metoden”, er en systematisk problemløsningsprocedure, som anvender et sæt spørgsmål, hvis svar betragtes som grundlæggende for indsamling af oplysninger. Der foretages en omhyggelig undersøgelse og dokumentation af hvert aspekt af problemet på en standardiseret måde for at sikre, at alle afgørende oplysninger indsamles. Anvendelsen af denne metode er blevet anbefalet til behandling af forhold, hvor kliniske oplysninger kan være maskerede, f.eks. i tilfælde af fysisk misbrug af børn . Den er aldrig blevet anvendt i forbindelse med trichotillomani, andre vaneforstyrrelser eller selvmutilation.
I betragtning af de oplysninger, der er indsamlet i denne serie, har vi udtænkt 6 specifikke spørgsmål baseret på “5Ws og 1H”-princippet. Dette er især nyttigt for klinikere, der ikke er bekendt med tilstanden. Når de indgår i en algoritme (fig. (fig.1,1,1, ,2),2), kan klinikeren indsamle afgørende kliniske data til støtte for diagnosen trichotillomani. Karakteristika for patienterne i vores serie vil også give klinikeren en idé om en typisk profil for pædiatriske personer med trichotillomani og dermed mulige svar på disse spørgsmål.
Algoritme for tilgangen til et barn med ikke-skærende hårtab.
Algoritme for den fysiske undersøgelse af et barn med ikke-skærende hårtab. * = Hår ikke vasket i 3 dage før undersøgelsen; ** = “Udråbstegn”-hår og sorte prikker kan også ses ved trichotillomani.
Vores pædiatriske kohorte viste en markant overvægt af kvinder. Selv når ældre præadolescente børn (>9 år) blev udelukket, var der stadig en kvindelig overvægt. Dette står i modsætning til litteraturen, hvor tidligere pædiatriske rapporter viste en ligelig kønsfordeling . Vi postulerer, at kvindelige børn kan være mere tilbøjelige til at trække sig i håret, da de har en tendens til at internalisere adfærd for at klare sig i en stressende situation, sammenlignet med mandlige børn, der har en tendens til at eksternalisere adfærd og handle ud . De forskellige copingstrategier mellem kønnene kan være påvirket af biologiske (f.eks. hypothalamus-hypofyse-binyreaksen og serotoninsystemet) og / eller sociale faktorer.
Neglebidning var samtidig hos kun 5 patienter (15.1%), men er blevet forbundet med trichotillomani hos 15-20% af børnene i andre pædiatriske serier . Comorbid repetitive stereotype bevægelser, også kaldet kropsfokuseret repetitiv adfærd, er blevet bemærket i op til 42% af pædiatriske trichotillomani prøver. Det er fascinerende, hvorfor et barn, der udviser kropsfokuseret repetitiv adfærd, skulle fokusere på hår og ikke på andre let tilgængelige kropsdele som f.eks. neglene. Der var ingen børn i vores kohorte, der udøvede trikofagi, som er blevet rapporteret hos op til 10% af børn .
De fleste undersøgelser om trichotillomani til dato har primært fokuseret på voksne og unge og indikerer, at den mest almindelige alder for debut er i præ- eller tidlig ungdom (9-13 år) . Det er imidlertid kendt, at trichotillomani ofte forekommer i den tidlige barndom og er blevet rapporteret fra så tidligt som 12 måneder . Den højeste alder ved hårtab i vores kohorte var 1-2 år (36%) med en gennemsnitsalder på 5,5 år, hvilket tyder på, at hårtrækningsadfærd også er almindelig i denne yngre førskolealdersgruppe.
En patients alder kan påvirke mekanismen for hans/hendes hårtrækningsadfærd. To forskellige typer af hårtrækning er blevet beskrevet for trichotillomani: automatisk og fokuseret trækning . Automatisk trækning sker uden for ens egen bevidsthed, mens fokuseret trækning derimod sker i bevidsthed og som reaktion på negative følelsesmæssige tilstande (stress, tristhed, vrede eller angst), intense tanker eller trang eller i et forsøg på at etablere asymmetri . Børn falder oftere ind under den automatiske kategori, og derfor husker de ikke det egentlige træk, men kan indrømme, at de “leger med håret”, eller det er blevet bemærket, at de trækker i håret i en trancelignende, uengageret tilstand . To børn i vores serie blev aldrig observeret til at have trukket i håret, men i stedet til at have vredet og leget med det. Panza et al. påviste en udviklingsmæssig progression af symptomerne med en betydelig stigning i fokuseret hårtrækning med stigende alder, mens den automatiske trækning forblev konstant. Ældre børn blev mere bevidste om deres trang til at trække i håret og var mindre i stand til at afstå fra at trække .
Kun 17 patienter (51,5 %) havde forældre, der faktisk bemærkede, når deres barns hårtrækning fandt sted. Det er velkendt, at forældrene sjældent bemærker hårtrækningsadfærd ved pædiatrisk trichotillomani. Selv hvis de gør det, tror mange ikke, at deres barns egne handlinger er årsagen til dets hårtab. Det faktum, at børn har en tendens til at trække i håret, når de er alene eller i afslappede omgivelser, gør deres handlinger endnu mindre tydelige for folk omkring dem . Vores fund af mange børn, der trak i håret, mens de var i hvile, er i overensstemmelse med denne observation. Det er interessant, at kun 2 patienter havde forældre, der bemærkede deres barns faktiske hårtrækning under søvnen; flere forældre bemærkede dog spor som hår på eller under sengen, hvilket tydede på, at disse patienter også trak i håret, mens de sov. Læger skal overveje muligheden for “søvnisoleret trichotillomani”, da både patienter og forældre måske ikke er opmærksomme på dette fænomen . Det skal bemærkes, at en undersøgelse blandt dermatologer viste, at kun 24 % ville spørge patienter, der benægter at trække i håret, mens de er vågne, om de trækker i håret, mens de sover . Direkte spørgsmål fra læger, som f.eks. “Har De nogensinde bemærket hår på eller omkring Deres barns seng?”, kan få forældre til at afsløre denne slående observation. Lignende spørgsmål om synlige hår på tøj eller på gulvet osv. kan hentyde til, hvornår hårtrækning forekommer.
Etiologien af trichotillomani er kompleks. Udløsere blev forbundet med udbruddet af trichotillomani hos 16 børn (48,5 %). Familierelaterede problemer tegnede sig for størstedelen af patienternes problemer, hvilket er i overensstemmelse med litteraturen . Interessant nok havde 2 børn forældre, der også trak deres eget hår, og 1 barn havde forældre med Munchausen syndrom by proxy. Hårtrækning hos disse børn afspejlede sandsynligvis deres forældres handlinger, hvilket understreger, at hjemmemiljøet og den nære familie har en stor indflydelse på et barns adfærd. Patienter med hårtrækningsadfærd, der blev udløst af fysisk udseende, havde tendens til at være ældre. At starte på en ny skole, dårlige præstationer, mobning og anstrengte lærer-elev-forhold var årsager til hairpulling hos 5 børn. Derfor kan trichotillomani i disse situationer fortolkes som et symptom på et underliggende psykosocialt problem hos barnet snarere end en separat sygdom.
Gershuny et al. rapporterede en højere prævalens af posttraumatisk stressforstyrrelse og en historie med traumatiske begivenheder hos voksne trichotillomanipatienter. Trichotillomani kan tjene som en form for coping over for selvberoligelse hos disse traumatiserede personer. Den høje prævalens af tilknyttede stressudløsende faktorer i vores kohorte og andre pædiatriske serier fremhæver, at stress ligeledes spiller en rolle i hårtrækning i barndommen . Det er blevet postuleret, at det at trække i håret kunne producere en “mod-irritation” til følelsesmæssig lidelse . Alligevel trækker mange patienter deres hår i perioder med tilsyneladende afslappethed, når de er alene og i afslappede omgivelser, dvs. i situationer, hvor de ikke er direkte udsat for en stressfaktor . Dette tyder på, at stress kan fungere som en udløsende faktor for hårtrækning, men at barnet efterfølgende kan konditioneres til at udføre adfærden i bestemte tilbagevendende ikke-stressende situationer, f.eks. mens det ser fjernsyn eller ligger i sengen.
Som fremhævet i figur 2,2 er hårtrækningstesten en enkel og let udførlig test ved sengekanten, som er acceptabel for patienter og forældre. Der udøves blid trækkraft på en gruppe hår (ca. 20) i 3 forskellige områder af hovedbunden. Testen anses for at være positiv, hvis der trækkes mere end 5 hår ud. Alle patienter i vores kohorte havde en negativ pull-test. Pull-testen er især nyttig til at skelne mellem trichotillomani og alopecia areata, hvor patienterne ville fremvise en positiv test i den aktive sygdomsfase. Hvis alopecia areata ikke er i den aktive fase, er pull-testen negativ, men hårvæksten bør dog før eller siden være synlig. Man bør genoverveje en primær diagnose af alopecia areata og i stedet mistænke trichotillomani, hvis testen forbliver vedvarende negativ, eller hvis der ikke er genvækst af hår ved serielle opfølgninger.
Dermoskopi, et forholdsvis nyligt tilgængeligt bedsideværktøj, kunne være ideelt til undersøgelse af pædiatriske hudlæsioner, da det ikke medfører fysisk ubehag eller følelsesmæssig belastning. Dermoskopiske træk ved trichotillomani omfatter oprullede hår med flossede ender, korte hår med trichoptilose (splittede ender) og flammehår .
Det store antal patienter, der gik tabt til opfølgning, viser en betydelig vanskelighed ved behandling af trichotillomani. Uacceptering af diagnosen med efterfølgende manglende tillid til de administrerede behandlinger er en vigtig faktor for den manglende opfølgning. Derfor er en af de vigtigste prioriteter i behandlingen af et barn med trichotillomani, hvordan man kan overbevise forældrene om diagnosen og vinde deres tillid til en sund og klar behandlingsplan. Dette er især kritisk, da kun 18 % af de amerikanske dermatologer i en nylig undersøgelse rapporterede, at de havde en klar forståelse af psykodermatologi . Vi foreslår princippet “5Ws og 1H” som et middel til at sætte klinikere i stand til at være sikre på at stille en diagnose af trichotillomani og efterfølgende håndtere den.
En behandlingsplan kan formuleres, når patienten er blevet grundigt evalueret. I 2008 viste Child and Adolescent Trichotillomania Impact Project (CA-TIP), at mindre end halvdelen af de børn, der blev behandlet for trichotillomani, havde forbedret sig med hensyn til deres hårtrækningssymptomer. Siden da er der fremkommet flere beviser, som støtter specifikke behandlingsmetoder.
Betadfærdsterapi (BT) er især lovende og udgør rygraden i behandlingen af trichotillomani hos børn . Et randomiseret kontrolleret forsøg viste, at BT førte til en betydelig reduktion af hårtrækningssymptomer hos børn med trichotillomani, og at behandlingsgevinster blev opretholdt efter behandlingen . Denne mangel på tilbagefald hos børn står i modsætning til forsøg med BT hos voksne, som viste, at tilbagefald er almindeligt efter behandlingsafbrydelse, hvilket tyder på, at behandling af trichotillomani i barndommen eller ungdommen kan være forbundet med mere holdbare resultater end behandling i voksenalderen . Faktisk havde patienter, der forbedrede sig (fra enhver behandlingsmodalitet) i vores serie tendens til at være yngre (8/10 eller 80% var <5 år), hvilket tyder på, at en yngre alder ved debut faktisk er en god prognostisk faktor. På trods af manglen på solid forskning om BT hos meget små børn tyder case reports på gunstige responser. Alvorlig hårtrækning blev elimineret hos et 2-årigt barn med implementering af responsforebyggelse bestående af en sok over barnets hånd og en kort time-out, hvis den uønskede adfærd blev udført . Vores erfaringer med brugen af et uldent legetøj er opmuntrende. Forældrene rådes til at anskaffe sig et uldent legetøj med fysiske karakteristika, der ligner barnets, med det formål at lade barnet plukke legetøjets hår, mens det lader sit eget hår være i fred. Denne fremgangsmåde giver børnene mulighed for at få afløb for deres trang til at trække hår uden at udføre det på sig selv . Det bekræfter også diagnosen over for forældrene, da de er i stand til at være vidne til den pågældende adfærd. Hos større børn kan brugen af plaster på distale pegefingre øge bevidstheden om deres hårtrækningsadfærd. Sådanne enkle adfærdsinterventioner er lette at administrere i ambulante dermatologiske eller pædiatriske kliniske omgivelser.
Farmakoterapi for pædiatrisk trichotillomani har vist blandede resultater. Selektive serotonin-genoptagelseshæmmere er ineffektive til at reducere hairpulling-symptomer i sig selv, mens opioidantagonisten naltrexon og det atypiske neuroleptikum olanzapin viser en vis effektivitet . Bivirkningerne af disse lægemidler giver dog anledning til forsigtighed med hensyn til deres anvendelse som førstevalg til børn. I modsætning til virkningen hos voksne viste et nyligt randomiseret kontrolleret forsøg ingen fordele ved N-acetylcystein (NAC) til behandling af trichotillomani hos børn . NAC-behandling blev anvendt uden held hos 1 af vores patienter; dette var en 7-årig pige, som ikke reagerede på både BT (uldent legetøj) og farmakoterapi (melatonin og NAC). Hun blev efterfølgende henvist til en psykiater. En kombineret behandlingstilgang med BT og farmakoterapi er opmuntrende, men afventer validering i yderligere forsøg .
Sammenfattende kan mange klinikere stå over for en afskrækkende vejspærring, når de konfronteres med et barn med tilsyneladende gådefuldt ikke-skærende hårtab. Denne undersøgelse præsenterer et væld af oplysninger om karakteristika for børn, der lider af trichotillomani. Ved at anvende “5Ws og 1H”-metoden til at nærme sig hårtab, som ikke kan forklares af en somatisk årsag, er klinikere bedre rustet til at indsamle vigtige data og er opmærksomme på de mulige resultater, hvilket giver støtte til en mulig diagnose af trichotillomani. Dette er afgørende for at opnå en bedre forståelse af denne sygdom, hvilket igen vil gøre klinikerne bedre rustet til at finde en passende behandling og vejlede patienten og hans/hendes forældre i retning af denne. Vores hypotese er, at tilbagefald i forbindelse med trichotillomani vil være mindre hyppige, når man anvender “5W’er og 1H”-tilgangen kombineret med en passende forklaring til patienter og/eller forældre.