Håndtering af endoleaks
Type I og type III endoleaks repræsenterer direkte kommunikation med den systemiske blodgennemstrømning og aneurysmesækken og kræver øjeblikkelig reparation. Type I endoleaks opstår enten ved de proximale (Ia) eller distale (Ib) fastgørelsessteder og kan ses under indsættelse af det oprindelige stentgraft eller under en opfølgende overvågningsundersøgelse med billeddannelse. Da op til 10 % af patienterne kræver reintervention på grund af endoleaks af type I, der ses på 30-dages overvågnings-CTA’er, er optimering af intraoperativ billeddannelse under udredning. De første undersøgelser har vist, at brugen af Dyna CT, aksiale CT-billeder, der rekonstrueres ud fra fluoroskopiske data, forbedrer den intraoperative påvisning af type I endoleaks.9 Type I endoleaks repareres altid, når de påvises. Det første forsøg på reparation omfatter angioplastik af det ramte fastgørelsessted. Hvis dette ikke lykkes, kan der anbringes en stent af nøgent metal over tilhæftningsstedet. Dette gøres normalt med en ballonexpanderbar stent på grund af behovet for store stentstørrelser med stærk radial kraft. Hvis dette ikke lykkes, kan der indsættes et overlappende stentgraft i den ikke-adhæsive del af stentgraftet.10 Fig. Fig. 11 viser en type Ib endoleak hos en patient med et stentgraft, der var blevet placeret ~8 måneder tidligere. Endoleækket stammer fra den højre distale del af endograftet. Der blev indledningsvis gjort forsøg på at forsegle lækagen med angioplastik alene, hvilket ikke lykkedes. Derfor blev der anbragt en Palmaz-stent (Cordis Corporation, Miami Lakes, FL) (Fig. 1B), og DSA efter anlæggelse af stenten viste, at endoleækket var forsvundet (Fig. 1C). Type I endoleaks, der opstår på det proximale dockingsted, kan imidlertid være mere teknisk udfordrende, da de typisk opstår lige distalt for afsætningen af nyrearterierne, og det kan være nødvendigt med en åben reparation. Maldonado et al. beskrev en serie af type 1 endoleaks, der blev emboliseret ved hjælp af N-butyl-2-cyanoacrylat (n-BCA). Der blev givet adgang til endoleaksene ved hjælp af et kateter med omvendt kurve ved det proximale fastgørelsessted. Et mikrokateter blev derefter ført ind i sækken, og n-BCA blev brugt til at embolisere endoleaksene.5
(A) Type I endoleak. Et arteriogram viser en type I endoleak, der stammer fra den højre iliakale gren af et Endologix stentgraft (Endologix, Inc., Irvine, CA). (B) Der blev anvendt en ballonudvidelig stent til behandling af type I endoleak, der kunne ses ved den højre distale del af endograftet. (C) Efter indsættelse af stent. Efter at en Palmaz-stent blev indsat i endograftets højre distale lem, var der fuldstændig opløsning af endolekken.
Håndteringen af type II endolekse er fortsat genstand for debat, og antallet af type II endolekse er så højt som 10 til 25 %.3 Type II endolekse opstår fra grenkar, der blev udelukket fra aneurysmesækken under den oprindelige stent-graft-placering. Disse kar føres derefter ind i aneurysmesækken via retrograd strømning og stammer oftest fra arteria mesenterica inferior (IMA) eller arteria lumbalis (lumbale arterie). Øget blodgennemstrømning i aneurysmet kan medføre en udvidelse af aneurysmesækken, hvilket kan øge trykket og forårsage ruptur.11 Det er blevet vist, at type II endoleaks spontant kan trombose. Nyere arbejde har vist, at hvis der er tale om en type II endoleak uden en tilknyttet forøgelse af aneurysmesækkens størrelse, er det ikke nødvendigt med øjeblikkelig indgriben, da denne endoleak spontant kan trombose. Det er blevet vist, at med øget tid stiger hastigheden af spontan opløsning.12 Andre forfattere behandler type II endoleaks mere aggressivt, da de kollaterale kar kan overføre arterielt tryk ind i sækken, hvilket kan øge risikoen for aneurismeudvidelse og ruptur.13
Reparation af type II endoleaks foretages rutinemæssigt via en transarteriel eller translumbal tilgang. Oprindeligt blev type II endoleaks behandlet ved at foretage en enkelt karembolisering af den fødende arterie. Ved hjælp af et mikrokatheter blev det sideløbende grenkar, der forsyner endoleakken, selektivt emboliseret med spoler nær aneurysmesækken. Succesraten for den transarterielle tilgang med et enkelt kar var imidlertid ringe, og i en undersøgelse var der så mange som 80 % af type II endoleaks, der recidiverede efter transarteriel embolisering.14 Ætiologien bag den manglende evne til at reparere endoleakken ved embolisering stammer fra den idé, at disse endoleaks ikke forsynes af et enkelt kar, men snarere af et netværk af kar. Når en arterie, der forsyner endolækken, emboliseres, vil andre kar, der kommunikerer med endolækken, fortsat forsyne endolæksækken. Det næste skridt til yderligere forfinelse af den transarterielle fremgangsmåde er at føre mikrokateteret ind i aneurysmesækken og embolisere selve sækken og derefter embolisere de forsynende kar, når mikrokateteret trækkes tilbage, hvorved man behandler endoleakkens nidus eller sæk såvel som den vigtigste forsynende arterie. Denne teknik har vist resultater, der kan sammenlignes med den nedenfor beskrevne translumbal endoleakembolisering.15 Fig. Fig. 22 viser en type II endoleak, der blev opdaget på CTA næsten halvandet år efter den oprindelige placering af et aorto-uni-iliacalt endograft. DSA viste, at endoleakken fik indstrømning fra grene, der udgik fra IMA (Fig. 2). Postembolisering DSA viste fuldstændig opløsning af endolekken med spiraler på plads (Fig. 2D).
(A) Type II endolek efter endovaskulær aneurysmereparation. Et postoperativt computertomografisk (CT) angiogram udført ca. halvandet år efter den oprindelige placering af endograftet viser kontrast inden for aneurysmesækken. Aneurysmet var vokset i størrelse siden den tidligere CT, der blev udført et år tidligere. (B) Type II endoleak angiogram. Selektiv kateterisering af den overlegne mesenteriale arterie viser fyldning af type II endoleak. (C) Arteriogram af endoleaksækken blev udført fra et mikrokateter, der er blevet brugt til at selektere endoleakken i arteria mesenterica inferior (IMA) via arteria mesenterica superior. (D) Postemboliseringsbillede viser coils i endoleaksækken og IMA.
En anden tilgang til reparation af type II endoleaks er via en translumbar tilgang. Denne teknik indebærer embolisering af endolæksakens nidus, hvilket afbryder kommunikationen mellem de mange arterier, der forsyner endolækken, hvilket fører til mere holdbare resultater.14 Der opnås adgang til endolæksækken ved hjælp af faste landemærker, som er bestemt ved forudgående CTA og/eller flush aortografi udført i rygliggende stilling. Translumbar embolisering udføres normalt fra venstre side (da den nedre vena cava inferior ikke behøver at blive passeret), men det er også sikkert at udføre højresidig translumbar (transkaval) embolisering.16,17 Patienten placeres på maven, og endolækken tilgås via en direkte punktering under fluoroskopisk vejledning. En sheath-nål (translumbar adgangsnål, Boston Scientific, Natwick, MA) rettes mod det anterolaterale aspekt af hvirvelkroppen, indtil nålen trænger ind i aneurysmesækken. Når der er adgang til endoleakhulen, kan man se, at der kommer blod tilbage fra kateteret. Kontrastinjektion kan bekræfte, at nålen er placeret i sækken, og vil ofte vise de tilførende kar. Der kan derefter anvendes spoler til at embolisere endoleak-sækken. Der er to hovedtyper af spoler, der kan anvendes til embolisering: spoler af rustfrit stål eller platin. Rustfri stålspiraler giver færre artefakter på opfølgende CTA, hvilket vil være vigtigt i forbindelse med yderligere overvågning, men de er stivere end platinspiraler. Platinspiralerne danner imidlertid en tættere rede i endolækken. N-BCA (Trufill, Cordis, Miami, FL) “lim” eller Onyx (ev3, Plymouth, MN) kan også injiceres direkte i sækken. Man skal være forsigtig med at undgå at refluere flydende emboleringsmidler ind i fødekarrene, da der kan opstå iskæmi eller lammelse af colonien. Af denne grund anbefales endoleak-embolisering med thrombin eller små partikler ikke. Fra en translumbal tilgang kan man få direkte adgang til de fødende kar ved hjælp af et mikrokateter. De fødende arterier kan derefter emboliseres ved hjælp af spoler før embolisering af endoleak-sækken. Translumbar embolisering har vist sig at være mere holdbar end transarteriel endoleakembolisering med et enkelt kar med transarteriel endoleak.14,18
Der er forsøgt andre teknikker til behandling af type II endoleakker. Lin et al rapporterede et tilfælde af robotisk ligation af IMA ved hjælp af da Vinci Surgical System uden rekanalisering af endoleakken ved 3-måneders opfølgningen.19 Ling et al beskriver indsættelse af et endovaskulært graft med samtidig operativ ekstraperitoneal dissektion og Onyx til behandling af en type II endoleak.20 Zhou et al anvendte en lignende kombineret endovaskulær og laparoskopisk tilgang til at reparere en type II endoleak. Laparoskopi blev anvendt til at identificere den distale IMA, som blev klippet kirurgisk. Der blev derefter foretaget angiografi for at afgøre, om der var vedvarende fyldning af endoleakken. I denne case report var der vedvarende fyldning af aneurysmesækken, og der blev foretaget yderligere laparoskopisk dissektion, indtil der blev fundet en gren af venstre kolik, som blev klippet. Kompletteringsangiografi viste ingen yderligere fyldning af endoleakken.21 Mansueto et al har beskrevet en transkatheter transkaval teknik til endoleakembolisering med resultater efter 1 år, der er sammenlignelige med translumbar embolisering.22
Type III endoleakker skyldes normalt en defekt i graftmaterialet eller skyldes strukturelle fejl, der forårsager adskillelse mellem komponenterne eller utilstrækkelig overlapning. Disse endoleaks kræver øjeblikkelig reparation, fordi der er direkte kommunikation mellem det systemiske kredsløb og aneurysmesækken. Reparation af type 3 endoleaks indebærer, at der placeres en ny stent-graft-komponent på tværs af defekten eller adskillelsen af krydset. Dette efterfølges ofte af yderligere angioplastik for at omforme stentgraftets strukturelle komponenter.
Type IV endoleaks ses generelt på aortogrammet umiddelbart efter indsættelsen, da patienten er fuldt antikoaguleret med heparin perioperativt. Disse endoleaks er selvbegrænsede og forsvinder, når patientens koagulation vender tilbage til baseline.
Type V endoleaks klassificeres som en voksende aneurysmesæk uden et synligt endoleak. Endotension kan kræve konvertering til åben reparation. Mennander et al beskriver en ikkeoperativ tilgang til endotension hos fem patienter. Tre af disse patienter havde en ruptur af aneurysmesækken, men havde ikke retroperitoneal blødning eller hæmatom.23 En lille sagserie fra Wien beskrev to tilfælde af type V endoleaks hos patienter, der havde gennemgået endovaskulær reparation af thorakale aortaaneurismer. Disse endoleaks blev behandlet ved at gentage stent-graft-placeringen, hvilket gav gode resultater i begge tilfælde.24 En anden gruppe rapporterede tre tilfælde af type V endoleaks hos patienter, der havde gennemgået EVAR for AAA. Forfatternes teknik til reparation af endoleakkerne bestod i at forstærke stentgraftet ved at placere iliacal- eller aortamanchetforlængere, hvilket gav gode resultater.25