I 1972 kontaktede Tom Ogg en gruppe på 100 dagpatienter og konstaterede, at 31% rejste hjem uden ansvarlig ledsager; 9% af de patienter, der havde bil, kørte selv hjem, mens 39% havde kørt inden for 12 timer og 73% inden for 24 timer efter operationen. Han rapporterede også om den nu berygtede patient, der ikke blot kørte hjem, men derefter kørte en bus med passagerer på en 95 miles lang rejse samme dag som sin operation. Ud over disse overtrædelser drak 6 % af patienterne alkohol inden for 24 timer. En mindre undersøgelse fra 1978 viste, at 23 % af de patienter, der kørte i bil, kørte inden for 24 timer efter en dagkirurgi, mens 20 % indtog alkohol inden for en tilsvarende tidsramme . En anden undersøgelse fra USA viste, at 19 % kørte bil og 8 % drak alkohol inden for 24 timer . Denne aktuelle udgave af Anaesthesia rapporterer den første store evaluering af patienternes overholdelse af de instruktioner, der er givet efter dagkirurgi.
Correa og kolleger fra Toronto Western Hospital ringede til 750 dagkirurgiske patienter 24 timer efter deres operation. Firehundrede og 61 af patienterne havde fået generel anæstesi, 254 havde gennemgået overvåget anæstesipleje (eller bevidst sedation), mens 35 havde fået regional anæstesi. Inden udskrivelsen var alle blevet instrueret om ikke at drikke alkohol eller køre bil i 24 timer og blev rådet til at have en ansvarlig voksen hos sig natten over. Alle patienterne tog hjem med en ledsager, men 4 % havde ikke en ledsager med dem natten over. Af de regelmæssige alkoholdrikkere gav 1,8 % af dem efter for deres vane inden for 24 timer, mens 4 % af bilisterne kørte bil.
Og selv om de aktuelle resultater blev opnået i Canada, er det sandsynligt, at et lignende mønster ville blive observeret i Det Forenede Kongerige. Skal vi være bekymrede over disse resultater? Der synes i hvert fald at være en forbedret tendens gennem årene med hensyn til patienternes overholdelse af postoperative instruktioner, hvilket måske afspejler den tid, der er afsat til at videregive disse oplysninger. Skriftlige instruktioner har tidligere vist sig at øge patienternes overholdelse af reglerne sammenlignet med mundtlige råd alene ; alle patienterne i den aktuelle undersøgelse modtog både mundtlige og skriftlige retningslinjer. Ud over at glemme eller misforstå instruktioner kan patienterne også bevidst ignorere dem, og der er visse tegn på, at nogle få vælger at gøre det . Patienterne kan være mere tilbøjelige til at ignorere instrukser, hvis de ikke forstår de involverede risici, eller hvis de anser rådene for at være uhensigtsmæssige. Det ville også være interessant at vide, hvor ofte operationen aflyses på den foreslåede operationsdag, fordi en patient indrømmer, at han ikke er i stand til at overholde de postoperative krav. De fleste dagafdelinger, herunder min egen, ville ikke foretage anæstesi, hvis patienten ikke kunne skaffe sig en passende ledsager eller havde til hensigt at køre hjem. Sådanne aflysninger forekommer undertiden, selv om det sjældent rapporteres, hvor ofte de forekommer. Vi skal være sikre på, at en så dramatisk fremgangsmåde er forsvarlig.
Hospitalmiljøet er mere beskyttet end omverdenen, og det synes klogt at sende patienterne hjem med en ledsager, men der vides kun lidt om værdien af en plejer ud over dette tidspunkt. En patient, der har brug for hjælp, vil sandsynligvis drage fordel af en hjælper, der er i nærheden, men kan sagtens klare sig sikkert i dennes fravær. En uarbejdsdygtig patient kan blive opdaget af en partner, der sover i samme seng eller værelse, men vil næsten helt sikkert forblive uopdaget af en ven, der sover et andet sted i huset, og alligevel ville begge være acceptable ledsagere! Sådanne dramatiske hændelser er yderst sjældne, og det kunne være nyttigt at undersøge, hvor stor en rolle ledsagere rent faktisk spiller for patientens sikkerhed snarere end for bekvemmeligheden.
Der er ligeledes meget lidt dokumentation vedrørende alkoholforbrug efter anæstesi. I en undersøgelse af frivillige personer forringede både thiopenton og alkohol uafhængigt af hinanden en række psykomotoriske funktioner . Det var dog kun kroppens svajen og patientens følelse af svimmelhed, der steg i højere grad hos frivillige, der indtog det, der svarer til 2½ liter øl 4 timer efter en induktionsdosis thiopenton, sammenlignet med dem, der ikke havde fået en forudgående anæstesi . I et lignende undersøgelsesdesign blev virkningerne af alkoholforbrug ikke forstærket af den forudgående indgift af sedative doser af midazolam eller midazolam-fentanyl . Der foreligger kun lidt dokumentation vedrørende andre anæstetika. Selv om alkohol kan forstærke de deprimerende virkninger af restanæstesi, er der ingen dokumentation for, at dette sker i farlig grad (især efter sedation). Det kan være mere logisk at råde patienterne til at reducere deres alkoholforbrug i stedet for at undgå det helt. Mange anæstesiologer har anvendt en sådan politik på sig selv med god effekt.
Kørsel er den aktivitet, der med størst sandsynlighed kan forårsage alvorlig skade på patienten (og andre), så en meningsfuld rådgivning er derfor yderst vigtig. ‘Officiel’ rådgivning er bemærkelsesværdigt mangelfuld. Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) tilbyder ingen vejledning om egnethed til at køre bil efter anæstesi, da det “kun er en midlertidig tilstand” (personlig kommunikation). Forsikringsselskaberne fraråder kørsel, men henviser detaljerne til den ansvarlige læge eller det ansvarlige hospital. De fleste dagafdelinger råder patienterne til ikke at køre bil i 24 timer, men nogle foreslår 48 timer. Dette råd er ikke meget anderledes end det, der blev anbefalet for næsten 30 år siden, på trods af betydelige forbedringer i de tilgængelige lægemidler. De foreslåede grænser er bekvemt nok runde tal, hvilket antyder et arbitrært element i de oprindelige retningslinjer. Er dette råd stadig hensigtsmæssigt, og i hvilket omfang er det evidensbaseret?
I 1983 viste Herbert og kolleger, at valgreaktionstiden og patientens vurdering af koordinationen stadig var svækket i et vist omfang på den anden postoperative dag efter elektiv brokoperation . Anæstesien bestod af præmedicinering med diazepam, induktion med thiopenton og vedligeholdelse med halothan – lattergas; næppe en moderne “day-case”-anæstesi. Talrige forskere har vist, at lignende psykomotoriske præstationer vender tilbage til de præoperative værdier inden for 2-5 timer efter anæstesi med propofol, isofluran, sevofluran eller desfluran . Disse grundlæggende test afspejler dog muligvis ikke nøjagtigt køreevnen.
En del forskere har brugt sofistikerede køresimulatorer til at vurdere postoperativ genopretning, men de har generelt set på anæstesimidler isoleret set. Korttila og kolleger anbefalede, at man ikke måtte køre bil i 24 timer efter en enkelt anæstesidosis af enten methohexiton eller thiopenton. Dette råd var baseret på sværhedsgraden af den svækkelse, der blev registreret efter 8 timer, da testen sluttede . Der blev observeret en noget bedre præstation med de korttidsvirkende induktionsmidler, der var til rådighed på det tidspunkt, propanidid og Althesin, idet den simulerede kørsel blev normaliseret inden for 8 timer eller mindre . Det var noget bekymrende, at det blev observeret, at patienternes opfattelse af deres køreevne forbedredes hurtigere end deres faktiske præstation . Ved hjælp af en lignende metode blev det konkluderet, at man ikke bør forsøge at køre bil før mindst 7 timer efter en kort (< 5 min) anæstesiperiode, der er induceret og opretholdt med enten halothan eller enfluran . Der er forbavsende lidt arbejde blevet udført om kørefærdigheder efter moderne “day-case”-anæstesi. Psykomotoriske funktioner, der er relevante for kørsel, blev fundet minimalt nedsat ved en propofolkoncentration i blodet på 0,2 µg.ml-1 . Denne grad af svækkelse blev fundet at være sammenlignelig med den, der fremkaldes af en alkoholkoncentration i blodet på 20 mg.100 ml-1, som er den højeste lovlige grænse for kørsel i Sverige og en fjerdedel af den nuværende grænse for kørsel i Det Forenede Kongerige. Efter en 1 times anæstesi, der blev opretholdt ved et konstant propofolmål på 6 µg.ml-1, skulle blodpropofolkoncentrationen være faldet til 0,2 µg.ml-1 inden for mindre end 4 timer (simulering baseret på den nuværende Diprifusor®). Der synes ikke at være udført lignende arbejde med moderne inhalationsanæstetika.
Et endnu hurtigere opsving ville kunne forventes efter sedation, en teknik, der blev anvendt hos 36 % af de patienter, som Correa et al. kontaktede. Sedative doser af fentanyl, midazolam eller propofol, givet alene eller i kombination, producerede lignende deprimerende virkninger som moderate mængder alkohol , selv om svækkelsen ikke længere var tydelig inden for 2-3 h. Simuleret kørsel var upåvirket inden for få minutter efter at have modtaget Entonox til analgesi under sigmoidoskopi .
Bør råd om kørsel ændres? De seneste data tyder på, at dette er en mulighed, især efter sedation, men den tilgængelige dokumentation er stærkt begrænset. Der er et stort skridt mellem simuleret og faktisk kørsel. Desuden har de fleste undersøgelser ikke nøjagtigt afspejlet typisk anæstesipraksis, og de har heller ikke taget hensyn til virkningerne af analgetika, søvnmangel på grund af præoperativ angst og operationens ubehag. Rationelle råd om de farlige virkninger af andre deprimerende stoffer er blevet indhentet fra ulykkesstatistikker . Der er kun få rapporterede ulykker, hvor patienter har kørt bil efter anæstesi, men antallet af ulykker er relativt lille og derfor upålideligt. Medmindre flere patienter ignorerer de nuværende retningslinjer, kan vi ikke være sikre på, at dette er en sikker praksis, men vi kan ikke risikere at ændre vores råd, medmindre vi ved, at alternativet er sikkert. Måske skulle vi være taknemmelige for, at så mange patienter overholder de noget arbitrære retningslinjer, som de i øjeblikket får udleveret.