ORIGINALE ARTIKLER
Prævention og beskyttelse mod hiv-smitte blandt kvinder med hiv/aids
Marli T Gimeniz GalvãoI; Ana Teresa de Abreu Ramos CerqueiraII; Jussara Marcondes-MachadoIII
IDepartamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil
IIDepartamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da Universidade Estadual Paulista (Unesp). Botucatu, SP, Brasil
IIIDepartamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da FMB-Unesp. Botucatu, SP, Brasil
Korrespondance
ABSTRACT
OBJEKTIV: Seksuelt samleje er i øjeblikket den smittevej blandt kvinder, der har bidraget mest til feminiseringen af hiv/aids-epidemien. Som et igangværende forsøg på at etablere mere hensigtsmæssige standarder for sundhedsrådgivning var undersøgelsens formål at undersøge brugen af præventionsmetoder, der også ville forebygge hiv/aids-kvinder mod sygdomsoverførsel.
METHODER: Der blev udviklet en eksplorativ undersøgelse i et ambulatorium på et offentligt universitetshospital, et referencecenter for hiv/aidspatienter i den midtsydlige region i staten São Paulo, Brasilien, i en fem måneders periode (2000 og 2001). Undersøgelsen blev gennemført på 73 hiv/aids-ramte kvinder. Data blev indsamlet ved hjælp af et semistruktureret spørgeskema, der undersøgte emnernes sociodemografiske forhold, den anvendte præventionsmetode og deres sexpartneres HIV-status. Der blev foretaget en deskriptiv dataanalyse, og indholdet af de åbne svar blev grupperet i temaer. Fischers eksakte test blev anvendt til at analysere nogle variabler på et signifikansniveau på 5 %. Indholdsanalyse blev udført i henhold til Bardins forslag.2
RESULTATER: De fleste kvinder i den reproduktive alder var gift og var næsten udelukkende blevet smittet gennem heteroseksuel kontakt. Af dem rapporterede 35,4 %, at de havde en hiv-diskordant partner, og 13,7 % brugte utilstrækkelige præventionsmetoder, som ikke beskyttede dem mod hiv-overførsel.
KONKLUSIONER: Resultaterne af undersøgelsen viser, at der er behov for løbende undervisning i sikker sex blandt hiv/aids-ramte kvinder for at sætte dem i stand til at drøfte alternative muligheder for at udøve deres seksualitet med deres partnere og øge bevidstheden om deres præventionsvalg for at beskytte deres eget helbred, deres partners og endda deres ufødte afkoms sundhed.
Nøgleord:
Nøgleord: Seksuel adfærd. Prævention. Kvinder. Erhvervet immundefekt syndrom, overførsel. HIV-infektioner, overførsel. Socioøkonomiske faktorer. Kvinders sundhed. Sundhedsuddannelse.
INDLEDNING
Fra 1980 til 2001 var 59 624 af de 222 356 hiv-tilfælde, der blev rapporteret i Brasilien, kvinder9 , og det hurtigere voksende antal heteroseksuelle kontakter som smittevej har for det meste bidraget til feminiseringen af hiv/aids-epidemien.9 Perinatal overførsel er et dramatisk resultat af, at kvinder bliver ramt af hiv/aids.
Biologiske, kulturelle og socioøkonomiske faktorer har bidraget til den stigende forekomst og prævalens af hiv-infektion blandt kvinder. Således har kvinder i flere samfund ofte ikke en aktiv rolle i forhold til at vælge, hvordan, hvornår og under hvilke forhold de vil have sex.7
Kendskab til præventionsmetoder og deres anvendelse af brasilianske kvinder er blevet diskuteret bredt i de seneste år, fra sociale aspekter, såsom ulighed i rettigheder, muligheder og økonomiske ressourcer, til politiske spørgsmål, da programmer for kvinders sundhed ikke er blevet gennemført effektivt.14 Desuden har regeringens program for kvinders sundhedspleje, så vidt forfatterne ved, indtil nu ikke tilbudt nogen ressourcestærke tiltag til hiv-ramte kvinder. Rådgivningen under kampagner for uddeling af kondomer fokuserer mest på kondombrug som forebyggelse mod overførsel af kønssygdomme og aids snarere end på en målrettet præventionsmetode.
Ávila et al.1 bemærkede, at Verdenssundhedsorganisationen, der er bekymret over stigningen i antallet af hiv-smittede kvinder i den fødedygtige alder på verdensplan, har rådgivet forskere om behovet for undersøgelser om prævention og hiv.
Opfordringen fra sundhedsmyndighederne, den stadige stigning i antallet af hiv-tilfælde blandt brasilianske kvinder, hovedsagelig i den reproduktive alder, kombineret med bestræbelserne på at tilvejebringe oplysninger for bedre at rådgive hiv/aids-kvinder om sundhed, foranledigede undersøgelsen af brugen af præventionsmetoder til forebyggelse af prævention og hiv-overførsel.
METODER
En eksplorativ undersøgelse blev gennemført i et ambulatorium på et offentligt universitetshospital, et referencehiv/aids-center beliggende i det midt-sydlige område af staten São Paulo. Tjenesten yder også pleje og rådgivning om forebyggelse til ikke-inficerede partnere til HIV-inficerede patienter.
Da en patient, der deltager i denne tjeneste, normalt kommer til opfølgningsbesøg i gennemsnit hver tredje måned, blev der etableret en undersøgelsesperiode på 5 måneder, fra december 2000 til april 2001, hvilket gav patienterne tilstrækkelig tid til at omlægge de glemte aftaler.
Af i alt 83 patienter, der kom til ambulatoriet i undersøgelsesperioden, deltog 73 HIV-inficerede kvinder i undersøgelsen. Eksklusionskriterierne var som følger: HIV-negative kvinder, partnere til HIV-inficerede mandlige patienter, der blev fulgt op i klinikken, og dem, der gik glip af deres aftaler i løbet af undersøgelsesperioden. Udvælgelseskriterierne var: kvinde, bekræftet hiv-infektion, 18 år eller ældre, ambulant opfølgning i mindst 4 måneder og samtykke til at deltage i undersøgelsen. Alle patienter indvilligede i at deltage i undersøgelsen.
Individuelle interviews blev anvendt til dataindsamling og blev udført i et separat rum af en uddannet forsker, som udfyldte et spørgeskema med åbne og lukkede spørgsmål. Dataindsamlingsværktøjet var opdelt i to sektioner: sektion et var designet til at indsamle sociodemografiske data om patienterne, og sektion to havde to spørgsmål, hvoraf det ene udforskede den præventionsmetode, der i øjeblikket anvendes (“Hvad gør du for at undgå at blive gravid?”), og det andet om deres partners hiv-status (“Hvad testede din partner i hiv-testen?”).
Spørgsmålet om den anvendte præventionsmetode var også udformet til indirekte at vurdere oddsene for hiv-overførsel, da nogle præventionsmetoder virker både forebyggende og præventionsmæssigt.
Sociodemografiske data blev underkastet en kvantitativ analyse. Fischers eksakte test med et signifikansniveau på 5 % blev anvendt i analysen af variablerne præventionsmetoder og civilstand. Sidstnævnte blev opdelt i gifte og ikke-gifte.
Opne spørgsmål blev underkastet en indholdsanalyse som beskrevet af Bardin.2 Svarene blev bogstaveligt registreret i spørgeskemaet af forskningsintervieweren, og følgende skridt blev taget under indholdsanalysen: 1) Alle oplysninger blev indhentet fra svarene som en måde at få indikatorer for anvendte præventionsmetoder og partnerens hiv-status på. 2) Alle svar blev samlet og klassificeret i henhold til fælles træk eller relationsklynger, hvilket genererede kategorier relateret til de rapporterede præventionsmetoders tilstrækkelighed eller utilstrækkelighed. 3) Svarene blev klassificeret i to kategorier: tilstrækkelige og utilstrækkelige præventionsmetoder. Svar, der rapporterede metoder, som var effektive til at forhindre både graviditet og hiv-overførsel eller reinfektion, blev klassificeret som tilstrækkelige, og svar, der angav præventionsmetoder, som var ineffektive til at forhindre enten hiv-infektion eller graviditet, blev klassificeret som utilstrækkelige. Kategoriseringen af svarene blev vurderet af to forskellige evaluatorer, som nåede til enighed. Kvantitativ dataanalyse blev udført på grundlag af de fastlagte kategorier.
Undersøgelsesprotokollen blev godkendt af den etiske forskningskomité på Botucatu Medical School. Alle patienter blev informeret om undersøgelsens formål og gav deres samtykke til at deltage i undersøgelsen.
RESULTATER
Tabel 1 viser sociodemografiske data for 73 hiv-inficerede kvinder, der deltog i undersøgelsen.
Af dem var 71,3 % mellem 19 og 39 år i den reproduktive aldersgruppe. De fleste (60,3 %) var gift eller levede sammen med en partner, efterfulgt af separerede, enker og enlige kvinder.
Skoleophold blev analyseret som antal år i skolen, bestemt ved den højeste karakter fagene opnåede og bestået med succes. De fleste kvinder i undersøgelsen (68,5 %) havde et til otte års skolegang.
Med hensyn til HIV-smittevejen blev langt de fleste (93,2 %) smittet via heteroseksuel kontakt.
HIV-status hos kvindernes regelmæssige seksualpartner blev ikke uddraget fra lægeerklæringer, men i stedet fra oplysninger givet af kvinderne selv. Af 62, der rapporterede at have seksuelle partnere, var 34 (54,9 %) hiv-smittede, 22 (35,4 %) blev testet negative, og seks (9,7 %) blev ikke testet for hiv (tabel 1).
Svar på spørgsmålet “Hvad gør du for at undgå at blive gravid?” blev nomineret i henhold til de anvendte præventionsmetoder og klassificeret som tilstrækkelige og utilstrækkelige metoder (tabel 2).
Følgende er eksempler på svar, herunder metoder klassificeret som tilstrækkelige:
“… Jeg vil ikke have flere børn. Jeg har helt fjernet sex fra mit liv.” ;
“… han pakker altid sin dukke ind …” ;
“… vi skifter kondombrug.” .
Svar, der illustrerer utilstrækkelige metoder, var følgende:
“… jeg føler mig sikker ved at tage p-piller, da han ikke altid bruger kondom.” ;
“… han tager den ud før …” ;
“… nogle gange bruger han kondom.” .
Af de undersøgte kvinder rapporterede 63 (86,3 %), at de anvendte passende metoder til at undgå graviditet, som også beskyttede mod hiv-overførsel eller reinfektion; de fleste (36; 49,3 %) rapporterede, at de anvendte mandlige kondomer, og seks (8,2 %) anvendte enten mandlige eller kvindelige kondomer. Seksuel afholdenhed, der anses for at være helt sikker til forebyggelse af graviditet og hiv-overførsel og reinfektion, blev rapporteret af 21 (28,8 %) kvinder.
Af dem, der anvendte utilstrækkelige metoder, rapporterede fire (5,5 %) om uregelmæssig brug af mandlige kondomer på grund af deres partners afvisning; to (2,7 %) rapporterede om sporadisk brug af mandlige kondomer sammen med præventionspiller, og to (2,7 %) rapporterede om sporadisk brug af mandlige kondomer og om at have fået foretaget en tuballigation. En (1,4 %) angav afbrudt samleje, og en anden (1,4 %) angav, at de havde fået foretaget en tuballigation. Brugen af p-piller blev betragtet som en utilstrækkelig metode, da samtidig brug af antiretrovirale midler reducerer effektiviteten af orale præventionsmidler (tabel 2).6
Tabel 3 viser de anvendte præventionsmetoder, der også forhindrer hiv-overførsel, samt kvindernes civilstand i undersøgelsesperioden. De fleste (86,3 %) rapporterede, at de anvendte passende metoder, herunder 35 gifte kvinder.
Svarfordelingen vedrørende passende og utilstrækkelige præventionsmetoder mellem gifte og ikke gifte kvinder (enlige, enke og separerede) viste en statistisk signifikant forskel (p=0,0376). Ikke gifte kvinder brugte flere tilstrækkelige forebyggende og beskyttende metoder end de gifte kvinder (tabel 3).
DISKUSSION
Der ses en stigning i antallet af tilfælde af hiv-infektion på verdensplan blandt 15-49-årige.15 Samtidig viser statistikkerne et stigende antal tilfælde blandt kvinder. Høj hiv-prævalens blandt kvinder indebærer en stigning i overførslen fra mor til barn og stigende morbiditet og dødelighed hos børn.15
Samme resultater blev set i den foreliggende undersøgelse, hvor 71,3 % af kvinderne i alderen 19 til 39 år. Da det også er en fase af livet, hvor graviditet er mest sandsynlig, bør disse kvinder få grundig rådgivning vedrørende passende metoder til prævention og forebyggelse af hiv-smitte.
Lysten til barsel er også til stede blandt hiv-smittede kvinder;11 men assisteret reproduktionsteknologi er endnu ikke tilgængelig for de fleste hiv-smittede i Brasilien. Da hiv-infektion ikke forhindrer kvinder og mænd i at ønske at få børn, kan dette overvindes ved at vælge at få et barn på det mest hensigtsmæssige tidspunkt i sygdomsforløbet, hvor risikoen for hiv-smitte er mindre.
I henhold til det brasilianske sundhedsministerium medfører kvinder, der er smittet tidligere i livet, når de er mest frugtbare, en stigning i antallet af gravide kvinder, der kan smitte deres børn9. En stigning i antallet af tilfælde, der ses blandt gravide kvinder, kan tilskrives den anbefalede rutinemæssige hiv-testning i forbindelse med prænatale besøg.
De fleste kvinder i denne undersøgelse var gift og rapporterede, at de brugte passende præventionsmetoder, som også beskyttede dem mod hiv-smitte. Det samme blev set blandt ikke gifte kvinder, som ofte rapporterede, at de brugte passende metoder. Flere gifte kvinder rapporterede dog også, at de brugte utilstrækkelige forebyggende metoder til at undgå graviditet og hiv-smitte. Dette kan forklares ved, at da disse kvinder er i et mere stabilt forhold og har en fast partner, kan de have fundet det vanskeligere at forhandle med deres partner om brugen af beskyttelsesmetoder mod reinfektion, der også fungerer som prævention. Eller også kunne disse kvinder, som Paiva et al.11 påpegede, have et skjult ønske om at få børn, som de ikke afslørede i undersøgelsen.
Undersøgelsens resultater rejser nu spørgsmålet om, hvordan kvinder kan beskytte sig mod hiv-smitte i deres forhold. Disse kvinder, der lever i udprægede “macho-kulturer”, er ikke engang i stand til at forhandle om brug af kondom, når de har mistanke om, at deres partner har udenomsægteskabelige affærer. Faktisk rapporterede fire kvinder i undersøgelsen om uregelmæssig brug af mandlige kondomer, fordi deres sexpartnere nægtede at bruge dem.
Beckerman3 gør opmærksom på, at før fremkomsten af nye behandlingsmuligheder havde HIV-inficerede patienter en kortere overlevelse, og der var få disharmoniske par. I den foreliggende undersøgelse blev det konstateret, at 35,4 % af kvinderne havde ikke-inficerede sexpartnere.
Et almindeligt dilemma, som hiv-positive kvinder, der har hiv-negative sexpartnere, oplever, er, om de skal have børn eller ej. De rapporterer normalt, at de føler stor angst på grund af risikoen for at smitte både deres afkom og partner.
Studier om hiv-smittede kvinders seksualitet viser, at de, efter at være blevet testet positive, gennemgår en periode med mindre seksuel aktivitet.5,12 I det første år rapporterer de, at de oplever en “forholdskrise” og forbliver derfor seksuelt afholdende af frygt for at smitte deres partner og skammer sig over at fortælle dem, at de er smittet.5
Pereira12 bemærkede, at mens de undersøgte hiv-smittede kvinders seksualitet. Efter at have fået kendskab til deres positive status, rapporterede kvinderne, at de følte sig flove og spændte for at tale om det. Disse kvinder stødte på en bred vifte af følelser, og da de ikke kunne opleve deres seksualitet som tidligere, frygtede og undgik de at have forhold, og nogle opgav endda seksuel kontakt. Da sygdommen tvinger dem til at gennemgå adskillige forandringer for at opleve deres seksualitet, ignorerer de hellere deres seksualdrift.
Skønsmæssig afholdenhed var en måde at undgå sex på, som 28,8 % af kvinderne i undersøgelsen rapporterede. Det blev hyppigst set hos separerede kvinder, efterfulgt af enlige og enker. Gift kvinde rapporterede seksuel afholdenhed mindre hyppigt.
Skønsmæssig afholdenhed er en helt sikker praksis, der eliminerer risikoen for hiv-smitte. Men som Grimberg5 og Pereira12 viste, fungerer det som en afledningsmanøvre, men er ikke udtryk for et ægte ønske. Et lignende fænomen kunne ses i den foreliggende undersøgelse. På spørgsmålet “Hvad gør du for at undgå at blive gravid?” oplyste de undersøgte kvinder ikke kun den eller de anvendte metoder (passende og uhensigtsmæssige metoder), men gav også begrundelser for deres valg. Det viste, at valget af seksuel afholdenhed, der udtrykte kvindernes frygt for at smitte deres partner og afkom, ikke kunne forstås som mangel på seksuel lyst. For nogle af dem var afholdenhed et resultat af et traume, de havde oplevet efter at have mistet tidligere graviditeter på grund af intrauterin infektion. Nogle var så traumatiserede, at de i forventning om deres partners uregelmæssige brug af kondom sikrede sig prævention ved samtidig at tage p-piller.
Brasilianske undersøgelser fra 1995 til 1999 viser brugsfrekvenser af mandlige kondomer blandt HIV-inficerede kvinder, der varierer fra 10 % til 58 %.5 %.10,15
Flere undersøgelser viser, at mandlige kondomer ikke anvendes som følge af, at partneren nægter at bruge dem, fordi han/hun føler sig utilpas eller mener, at det ville hæmme hans/hendes seksuelle nydelse og maskulinitet. Desuden viser de, at kvinder ikke formår at forhandle med deres partner.4,8 Santos13 tilføjer, at kondom ikke er let at indføre i et parforhold. I dag gør brugen af et kvindekondom, som 8,2 % angiver, det muligt for kvinder at overvinde deres partners afvisning af at beskytte sig selv. Og det er ved at blive en valgmetode, som kan være til gavn for hiv-smittede kvinder, der forhindrer både graviditet og hiv-overførsel.
Personerne i Nobre’s10 undersøgelse hævdede, at selv om sundhedspersonalet har understreget behovet for kondombrug som en forebyggende foranstaltning, blev de aldrig vist, hvordan man bruger det korrekt. En anden undersøgelse advarer om, at læger ikke var vant til at tale meget med af HIV-inficerede kvinder om kondombrug, sikker sex, brug af prævention eller andre spørgsmål vedrørende deres reproduktive sundhed.13
Oral prævention blandt HIV-inficerede kvinder, en metode, der forhindrer graviditet, men infektion hos seksualpartneren, var ualmindeligt set i undersøgelsens stikprøve. Dette kan til dels skyldes, at disse kvinder er velinformerede om denne præventionsmetodes ineffektivitet, da den forstyrrer den antiretrovirale lægemiddelaktivitet. Der er tegn på, at effektiviteten af orale præventionsmidler er reduceret fra 18,0 % til 47,0 %,6 og kvinder kan blive gravide selv ved brug af prævention.
Santos et al.13 anbefaler god rådgivning om valg af præventionsmetode og brug af prævention og styrker sundhedsplejens vigtige rolle i forhold til hiv-inficerede patienter.
I den foreliggende undersøgelse rapporterede 13,7 %, at de anvendte utilstrækkelige metoder til at undgå graviditet, som også kunne fungere til at forhindre hiv-overførsel. De fleste var gift, og kun én var enke. Hvad angår deres mandlige partnere, var seks af dem imidlertid hiv-negative. En anden undersøgelse udført i byen São Paulo observerede, at 41,5 % af kvinderne rapporterede uregelmæssig brug af mandligt kondom uanset deres partners hiv-status.13
Der findes ingen undersøgelser i litteraturen, der på overbevisende vis nærmer sig årsagerne til, at hiv-smittede kvinder ville engagere sig i risikabel adfærd med henblik på enten hiv-geninfektion eller utilsigtet graviditet. En undersøgelse, der undersøgte hiv-inficerede og ikke-hiv-inficerede pars manglende brug af kondomer, viser, at hiv-negative mænd rapporterede, at de ikke tog effektive forebyggende foranstaltninger mod hiv-infektion, fordi de ikke troede, at deres partnere var smittet, og fordi de er “machomænd”.4
Paiva et al.11 bemærker imidlertid, at ønsket om at få børn er et menneskeligt legitimt ønske, der enten er motiveret af religiøse hensyn og for at give livet en mening eller som et kønsspørgsmål for at opbygge en feminin eller viril identitet.
Forskere har fundet ud af, at forebyggelse ikke var en bekymring for de fleste kvinder, der blev smittet4,13,15 En forklaring på denne adfærd kunne bygge på, at disse kvinder for det meste er fattige, dårligt informerede og ikke har nogen forhandlingsstyrke, hvilket på en måde kommer tæt på den udbredte idé om aids “feminisering, internalisering og depaupering” blandt kvinder.
1. Ávila MH, Toney SV, Liguori AL. Enfoques de investigación sobre VIH/SIDA em salud reproductiva. México(DF): Instituto Nacional de Salud Pública; 1995.
2. Bardin L. Indholdsanalyse. Lissabon: Persona; 1979.
3. Beckerman NL. Par, der klarer sig med uoverensstemmende hiv-status. AIDS Patients CARE STDs 2002;16:55-9.
4. Galvão MTG, Ramos-Cerqueira ATA, Ferreira MLSM, Souza LR. Årsager til ikke at bruge mandligt kondom blandt patienter med eller uden hiv-infektion. J Bras Doenças Sex Transm 2002;14:25-30.
5. Grimberg M. Género y VIH/SIDA. Un análisis de los diferenciales de género en la esperiencia de vivir con HIV. Cuad Med Soc 2000;78:41-54.
6. Hader SL, Smith DK, Smith DK, Moore JS, Holmberg SD. HIV-infektion hos kvinder i USA: status ved årtusindskiftet. JAMA 2001;285;285:1186-92.
7. Jimenez AL, Gotlieb SLD, Hardy E, Hardy E, Zaneveld LJD. Forebyggelse af seksuelt overførte sygdomme hos kvinder: sammenhæng med socioøkonomiske og demografiske variabler. Cad Saúde Pública 2001;17:55-62.
8. Marin BV, Gomez CA, Tschann JM, Gregorich SE. Kondombrug blandt ugifte latinske mænd: en test af kulturelle konstruktioner. Heath Psychol 1997;16:458-67.
9. Sundhedsministeriet. Bol Epidemiol Aids 2001;15:1-59.
10. Nobre MRC, Vilanova CRC. Aids, kvinder og forebyggelse. J Bras Doenças Sex Trans 2000;12:91.
11. Paiva V, Lima TN, Santos N, Ventura-Filipe E, Segurado A. Ingen ret til at elske? Ønsket om at få børn blandt mænd (og kvinder), der lever med hiv. Psicol USP 2002;13:105-33.
12. Pereira MLD. Gen(opfindelse) af kvindelig seksualitet efter hiv-infektion . São Paulo: USP School of Nursing; 2001.
13. Santos NJS, Buchalla CM, Fillipe EV, Bugamelli L, Garcia S, Paiva V. HIV-positive kvinder, reproduktion og seksualitet. Rev Saúde Pública 2002;36(4 Supl):12-23.
14. Schor N, Ferreira AF, Machado VL, França AP, Pirotta KCM, Alvarenga AT, et al. Kvinder og prævention: viden om og brug af præventionsmetoder. Cad Saúde Pública 2000;16:377-84.
15. Vermelho LL, Barbosa RHS, Nogueira SA. Kvinder med aids: at afdække risikohistorier. Cad Saúde Pública 1999;152:369-79.
Korrespondance til
Marli T Gimeniz Galvão
Department of Nursing
Federal University of Ceará
R. Alexandre de Baraúna, 1145 Rodolfo Teófilo
60430-160 Fortaleza, CE, Brasilien
E-mail: [email protected]
Tiltaget den 3/12/2002
Revideret den 9/6/2003
Godkendt den 23/9/2003
En undersøgelse foretaget af Institut for Tropiske Sygdomme og Billeddannelse ved Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista (Unesp)