Proceduremæssigt modul: Flexibel cystoskopi

Indikationer1-5

• Overvågning for maligniteter i blære og urinrør

• Evaluering af makroskopisk/mikroskopisk hæmaturi, symptomer ved vandladning, urethral/blære fistler, medfødte anomalier

• Diagnostik af urethral/blærehalsstriktur

• Uretral vurdering for divertikulær sygdom (kvinder)

• Ureteral stent fjernelse

• Intraoperativ evaluering for at lette ureteroskopi og efter inkontinens- eller prolapsindgreb

Preoperativ forberedelse

• Udstyr:

  • Fleksibelt cystoskop, vandingsslanger, lyskilde og video-/kamerasystem (for fiberoptiske endoskoper kan lægen placere sit øje på okularet og undlade video-/kamerasystemet – dette er ikke en mulighed med det digitale fleksible cystoskop) (Figs. 1-2)

  • Detistention/vandingsmedier: 1 L normal saltvand (Fig. 3)

  • 2% lidocain gelé i en forfyldt engangssprøjte til urethral instillation

  • Kirurgisk smøremiddel (Fig. 4)

  • Povidon-jodopløsning og svampe til kirurgisk klargøring af urethralmeatus og, hos mænd, fallos og hos kvinder vulva (fig. 4)

  • Sterile handsker (Fig. 4)

  • O.R.-håndklæder til afdækning af feltet (Fig. 4)

  • Graspingpincet (hvis der udføres stentfjernelse)

• Andre overvejelser:

  • Option: Antibiotikaprofylakse (enkeltdosis TMP-SMX eller fluorokinolon) hos patienter med nedsatte naturlige forsvarsmekanismer (høj alder, immundefekt osv.) eller hos patienter med forhøjede lokale bakteriekoncentrationer (eksternaliserede katetre, nylig hospitalsindlæggelse osv.)

  • Patienten skal tømme sin blære før indgrebet; der skal opsamles en urinprøve til analyse – hvis der er bakteriuri, skal indgrebet udskydes

• Patienten placeres på undersøgelsesbordet (Fig. 5)

  • Rengør penis/vulva og omkring urethralmeatus, på steril vis

    • Hæld povidon-jodopløsningen over svampene

    • Rengør området tre gange

  • Rengør området tre gange

• Ved hjælp af O.R. håndklæder, afdæk lårene og patientens underliv

• Indfør efterfølgende 2% lidocain gelé i urinrøret i 5 til 10 minutter før den cystoskopiske procedure

• Dæk patientens penis/vulva med en yderligere O.R. håndklæde, indtil man påbegynder den cystoskopiske procedure for at sikre privatlivets fred

Patientens placering

• Overkrop (mænd og kvinder) eller rygliggende med frøben (kvinder)

Kirurgiske trin3,5

Mandsspecifik (fig. 6)

• Smør den bøjelige del af cystoskopet med kirurgisk smøremiddel

• Indsæt den distale spids af cystoskopet i urethralmeatus og gå fremad, mens du visualiserer urethra på videomonitoren

• Når du har passeret fossa navicularis, lad skylningsmediet flyde

• Med venstre hånd, holde om penis og rette den ud for at skabe en vinkel på næsten 90° med bugvæggen

  • Dette vil rette urethraet op og muliggøre en lettere passage af cystoskopet til niveauet af den ydre lukkemuskel

• Identificer den ydre urethrale lukkemuskel og bed patienten om at slappe af i lukkemusklen (i.e., forsøge at tømme sig), før cystoskopet føres frem

  • Assistenten kan klemme på skylleposen på dette tidspunkt for at give en kraftigere strøm af skyllemiddel for at lette endoskopets passage over lukkemusklen

• Identificer verumontanum, prostatalapperne, og derefter blærehalsen

  • Evaluer ikke prostata for graden af mulig obstruktion på dette tidspunkt

• Når den distale spids er forbi blærehalsen, slukkes for strømmen af skyllevæske, hvis blæren synes at være tilstrækkeligt udspilet.

  • Undgå overdistention af blæren, da dette kan medføre ubehag for patienten

• Begynd inspektionen af blæren ved 12-tiden positionen, som svarer til blærens kuppel

  • En luftboble, der flyder langs blærens forreste væg, kan hjælpe med at identificere positionen kl. 12

• Træk cystoskopet så meget tilbage, at blærehalsen kan ses, og gå derefter frem igen, mens du begynder inspektionen ved positionen kl. 1, idet du tager hele blærens bue fra den bageste væg til blærehalsen.

• På blærehalsen kan undersøgeren dreje håndleddet 30 grader med uret til 1-urspositionen og omhyggeligt visualisere blærens venstre laterale anteriore overflade, indtil han/hun når frem til blærens bagvæg. Endoskopet drejes derefter yderligere 30 grader, og 2:00-buen undersøges, mens endoskopet trækkes mod blærehalsen, og ved at dreje håndleddet yderligere 30 grader med uret til 3:00-positionen fremføres endoskopet fra blærehalsen til blærens bagvæg, idet dette område af blærens laterale væg undersøges.

• Ved tilbage til klokken 12-positionen

• Undersøgerens håndled drejes derefter 30 grader mod uret, og blærens bue i klokken 11-positionen undersøges, mens endoskopet trækkes tilbage til blærehalsen. Endoskopet drejes derefter endnu 30 grader mod uret, og 10-urbuen undersøges, mens endoskopet føres frem mod blærens bagvæg, og ved at dreje håndleddet endnu 30 grader mod uret til 9-ur-positionen føres endoskopet frem fra blærehalsen til den tilbagetrukne mod blærehalsen, mens dette område af blærens sidevæg undersøges.

• Vend tilbage til klokken 12-positionen

• Der trækkes cystoskopet tilbage mod blærehalsen, og endoskopet afbøjes nedad mod klokken 6 (dvs, blærens bund)

  • Identificer den interureterale højderyg ved klokken 6, følg højderyggen til højre for at visualisere den højre ureteråbning, og følg derefter ryggen til venstre for at visualisere den venstre ureteråbning samt blærens udstrækning mellem klokken 4 og 8

• Vend tilbage til klokken 12-positionen

• Før cystoskopet frem og retroflekstér cystoskopet fuldstændigt fra denne position for at inspicere blærehalsen

  • Undersøgerens håndled roteres derefter både med og mod uret med endoskopet retroflexet for fuldt ud at inspicere blærehalsen og vurdere for tilstedeværelsen af en prostata-medianlap

• For at afslutte undersøgelsen, rettes cystoskopet op og trækkes langsomt tilbage med flydende skyllemiddel

  • Inspicer de laterale prostatalapper og vurderer længden af det prostatiske urinrør; gør notat om prostata er obstruerende

Kønsspecifikke (Fig. 7)

• Smør den bøjelige del af cystoskopet med kirurgisk smøremiddel

• Lad din assistent eller sygeplejerske holde kroppen af cystoskopet.

• Med den ikke-dominante hånd spreder du labiae, og med den anden hånd fører du forsigtigt den belyste distale spids af cystoskopet ind i urethralmeatusen og fører endoskopet ind i blæren.

• Tænd for skyllevæsken

• Lad skyllevæsken fylde blæren og sluk derefter for den for ikke at forårsage ubehag for patienten

• Gentag processen med at undersøge blæren som beskrevet for den mandlige patient.

• For at afslutte undersøgelsen skal cystoskopet rettes op og trækkes tilbage, mens urinrøret inspiceres. Hvis der er bekymring for et urethral divertikel, kan en finger placeres i vaginalhvælvingen for at massere den bageste urethralvæg, mens cystoskopet trækkes tilbage, hvorved opmærksomheden henledes på uddrivelse af eventuel væske indeholdt i divertikelet og leder undersøgeren hen til divertikelets åbning.

N.B.: Hos en patient med en historie af blærekræft kan man fastgøre en 30-cc sprøjte til endoskopet, og urin til cytologi kan opsamles ved barbotage, ved forsigtigt at instillere væske rettet mod blærevæggen og derefter trække skyllevæske tilbage; dette kan gøres flere gange, hvorefter væsken i sprøjten sendes sammen med den udtømte urin til cytologisk vurdering.

Postoperativ pleje6

Office-baseret cystoskopi er en veltolereret procedure og kræver ikke særlig postprocedurel pleje. Blæren vil være fyldt med skyllevæske, og derfor bør patienten tømme sig efter proceduren, inden han/hun forlader kontoret. Patienterne kan opleve nogle forbigående irriterende urinvejssymptomer; disse forsvinder ofte inden for 24 til 48 timer. På vores kontor giver vi rutinemæssigt en tablet antibiotika ved afslutningen af proceduren, normalt ciprofloxacin 500 mg.

Troubleshooting5

En cystoskopi på en patient med en nyopdaget urethral striktur afsluttes bedst, så der kan foretages en formel urethrografi for klart at afgrænse strikturen i dens spirende tilstand. I sjældne tilfælde, hvis forsnævringen er minimal, kan man overveje urethral dilatation; dette kan dog ikke let gøres på kontoret og kan kræve en ambulant cystoskopi under intravenøs sedation. Tilsvarende vil patienter med en lav smertetolerance have behov for intravenøs sedation og dermed kræve cystoskopi på et ambulant kirurgisk center. Hvis den indledende urinanalyse afslører bakteriuri, bør cystoskopien udskydes, indtil patienten har fået passende antibiotikabehandling, og urinanalysen/urinkulturen er inden for normale grænser/steril. Endelig kan man, hvis patienten har makroskopisk hæmaturi, overveje at anbringe et trevejs Foley-kateter og skylle blæren, indtil udstrømningen er klar, hvorefter man kan foretage en fleksibel cystoskopi. Dette vil give undersøgeren bedre mulighed for at identificere kilden til blødningen.

Tidligere tanker: Fleksibel cystoskopi giver urologen mulighed for at udføre cystoskopi under en række forskellige forhold og miljøer. Som sådan kan den udføres i en hospitalsseng eller for mandlige patienter, med dem i en kørestol.7

Supplementerende videoer

Klik her for supplerende videoer: Bladder Exam_Female.mp4; Bladder Exam_Male.mp4; Cystoscope Withdrawal & Urethral Inspection_Female.mp4; Draping & Prep_Female.mp4; Draping & Prep_Male.mp4; Equiptment & Room Preparation.mp4; Full Video_Female.mp4; Full Video_Male.mp4; Tilbagetrækning & Urethral Inspektion_Male.mp4

Author Disclosure Statement

Ingen konkurrerende økonomiske interesser eksisterer.