Authors: Cassandra Mackey, MD (EM Resident Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) og Christine Kulstad, MD (EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) // Redigeret af: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) og Brit Long, MD (@long_brit)
Velkommen til Quality Corner, en emDocs-serie, der evaluerer svære sager og potentielle områder til forbedring. De tilfælde, der beskrives nedenfor, er baseret på ED-bouncebacks, hvor alle identificerende detaljer er fjernet, og er begrænset til det, der blev dokumenteret i den medicinske journal.
Tilfælde 1 – Perianal/Perirectal abscess
En 45-årig mand med tidligere sygehistorie med diabetes præsenterede sig med rødme, hævelse og smerter omkring sit rektum. Han havde ingen systemiske symptomer som f.eks. feber, kvalme eller utilpashed, og hans vitale tegn var inden for normale grænser. Den fysiske undersøgelse var normal bortset fra en golfboldstørrelse abscess nær hans rektum. Hans laboratorieprøver var ubeskrivelige. Den almindelige kirurgiske afdeling blev konsulteret og drænede abscessen ved sengekanten. De anbefalede opfølgning i klinikken om en uge og at udskrive patienten med antibiotika.
Patienten vender tilbage et par dage senere med forværrede smerter og dræn fra stedet. Han havde et større område med hævelse, og den overliggende hud var nu dejagtig. Gennemgang af hans første besøg viste, at patienten på grund af fejlkommunikation under udmeldingen var blevet udskrevet uden antibiotika. Der blev igen henvendt til almen kirurgi, og patienten blev bragt til operationsstuen. Han er blevet set igen for tilbagevendende abscesser på grund af dannelsen af en fistel.
Diskussion af sagen
Denne sag belyser farerne ved udleveringer, med en fejl for ordination af antibiotika. Men jeg vil lade den omfattende diskussion ligge til en anden gang og i stedet fokusere på perianale og perirectale abscesser. Når man diskuterer håndteringen af disse, virker det ligetil, men når man har en patient foran sig, er det mindre ligetil.
Perianale abscesser begynder med infektion af analkryptkirtlen, som regel polymikrobielt. En perianal absces opstår, når denne infektion trækkes ned til den perianale hud og manifesterer sig som en overfladisk, øm masse nær anus. Når infektionen trækkes til et andet rum – intersphincterisk, ischiorectal eller supralevatorisk – opstår der en perirectal absces1. Dette er en af de få tilbageværende situationer, hvor en digital rektalundersøgelse (DRE) er kritisk, da en intersphincterisk eller supralevatorisk absces kan have små eller ingen ydre fund, men være palpabel ved DRE. Isoleret perianal absces er den eneste type absces, der kan behandles hensigtsmæssigt i ED2. Det er vigtigt at henvise til kirurgisk behandling på grund af den hyppige dannelse af fistler. Det anbefales faktisk at foretage snittet så tæt på anus som muligt, således at hvis der dannes en fistel, bliver den så kort som muligt3. Perirectale abscesser bør drænes af kirurger på operationsstuen. Hvordan kan man se, om der er en tilstede? Generelt er disse abscesser forbundet med mere systemiske symptomer. Inter-sphincteric og supralevator er ikke synlige udvendigt, så billeddannelse er afgørende både for diagnosen og for at bestemme infektionens omfang.
Hvad med antibiotika?
Antibiotika er ikke nødvendige ved simple perianale abscesser hos raske patienter. Pakning af absceshulen har heller ikke vist sig at være nyttig3. Antibiotika bør gives til patienter med høj risiko for komplikationer, f.eks. ældre patienter, diabetespatienter, immunsupprimerede patienter, betydelig cellulitis omkring stedet og patienter med systemiske symptomer. Faktisk anbefaler nogle forfattere IV-antibiotika, kirurgisk konsultation og indlæggelse for denne gruppe2. Er det plausibelt for alle patienter? Der bør foretages billeddannelse, typisk en CT med IV-kontrast, hos de fleste af disse patienter for at afgøre, om der er tale om en perirektal absces, i hvilket tilfælde indlæggelse og drænage på operationsstuen er indiceret. En diabetisk eller ældre patient uden systemiske tegn på sygdom og med god opfølgning kan udskrives med oral antibiotika, f.eks. amoxicillin-clavulanat eller ciprofloxacin/metronidazol1 , og klare instruktioner om at vende tilbage, hvis det går værre.
Take Home Points
- Enkle perianale abscesser kan drænes på skadestuen med henvisning til kirurgi.
- Bekymring for perirectal abscess berettiger til billeddannelse, normalt CT med IV-kontrast.
- Perirektale abscesser bør drænes på operationsstuen.
- Giv antibiotika til patienter, der er i høj risiko for komplikationer.
Case 2 – Pneumomediastinum
En 50-årig kvinde med PMH af cancer med lungemetastaser præsenterede sig med brystsmerter og dyspnø. Hendes hjertefrekvens var 112, men hun havde ellers normale vitale tegn, herunder iltmætning. Fysisk undersøgelse var ubeskrivelig, bortset fra takykardi, som også var til stede på EKG som sinustakykardi. Hun tog rivaroxaban som foreskrevet. CMC, BMP og troponin var uændret i forhold til hendes baseline. Der blev foretaget en CXR på grund af brystsmerter og dyspnø, og det foreløbige resultat, som blev læst af radiologiassistenten, var uændret i forhold til den tidligere CXR for to uger siden. Hun fik yderligere smertestillende medicin og blev udskrevet hjem med diagnosen brystsmerter fra metastaserede læsioner.
Tolv timer senere blev patienten kaldt tilbage med henblik på unormal CXR, nemlig for tilstedeværelsen af pneumomediastinum. Hendes vitale tegn og undersøgelse var ens, og der blev indhentet en yderligere anamnese om en forværret hoste. Skal der bestilles yderligere undersøgelser eller behandling? Hvad bør patientens disposition være på dette tidspunkt?
Diskussion af sagen
Dette er endnu en påmindelse om at se på alle dine egne røntgenbilleder! For dem, der arbejder på akademiske centre, har du måske mere erfaring med at læse CXR’er end nattevagten. Pneumomediastinum kan være spontant eller sekundært til underliggende lungesygdom (f.eks. astma, KOL), traume, malignitet, langvarig hoste eller kvælning eller iatrogen skade4. Typiske symptomer er brystsmerter og åndenød, som det fremgår af vores patient, men tilstanden kan også vise sig med stemmeforandringer, subkutan luft og det undvigende Hamman-tegn – en knasende lyd med hjertecyklus. Den meget uheldige patient kan præsentere sig på samme måde som en tamponade, da luften kan komprimere det venøse returløb til hjertet, men de fleste patienter er hæmodynamisk stabile4.
Den endelige radiologiske læsning foreslår CT thorax, hvis det er klinisk indiceret. Er det? For denne patient med en sandsynlig årsag til hendes pneumomediastinum – anamnese af malignitet med hyppig hoste – er det usandsynligt, at yderligere undersøgelser vil hjælpe. For en patient med en traumatisk årsag eller en ikke fuldt defineret ætiologi ville CT hjælpe med at udelukke andre problemer, der kræver indgreb, som f.eks. esophageal skade5. Hvis diagnosen eller årsagen er uklar, kan CT thorax være nyttig6.
Behandlingen er konservativ. Der bør gives smertestillende medicin til behandling af smerter, og der bør forsøges at undertrykke hoste. Desuden bør patienten rådes til at undgå Valsalva-manøvrer. Oxygenbehandling gives ofte for at fremskynde absorptionen af den mediastinale luft4. Der findes ingen klare evidensbaserede anbefalinger for disponering. Patienter, der har traumatiske skader, vil sandsynligvis blive indlagt til observation. Ustabile patienter kræver en thoraxkirurgisk konsultation med henblik på eventuel VATS, og styrtede patienter kan endda have behov for en thorakotomi4. Spontane, og andre ikke-traumatiske patienter, kan sendes hjem, hvis de er stabile Dette er endnu en mulighed for fælles beslutningstagning.
Take Home Points
- Læs dine egne røntgenbilleder.
- Konservativ behandling anbefales til hæmodynamisk stabile patienter med pneumomediastinum.
- Overvej thorax CT ved traumatisk skade, der forårsager pneumomediastinum.