Alder og køn
Den gennemsnitlige aldersgruppe i vores undersøgelse er lidt ældre end den (3-6) årige gruppe, der blev rapporteret af Multi-Institutional International Collaborative Study (CALLME1) af Middle East Childhood Cancer Alliance (MECCA), hvor de omfattede 33 børn.8 %6 , ældre end det, der blev fundet i USA med (1-4) år, som omfattede (42,9 %)11,12 , og en international undersøgelse, der omfattede 184 lande, som fandt, at den højeste alder var (0-4) år13 , men var tæt på den alder, der blev rapporteret i Teheranundersøgelsen med en gennemsnitsalder på 5,5 år14 og en brasiliansk undersøgelse, hvor den gennemsnitlige diagnosealder var 6,3 ± 0,5 år15. Kønsforholdet M/F i vores undersøgelse var (1,56:1), hvilket var lidt højere end i CALLME1-undersøgelsen (1,4:1), den amerikanske undersøgelse (1,35:1), den internationale undersøgelse (1,4:1) og Teheran-undersøgelsen (1,32:1), men lavere end det, der blev fundet i den brasilianske undersøgelse (1,9:1), men der var ingen signifikant forskel (P > 0,05), når man sammenlignede vores undersøgelse med alle tidligere undersøgelser.
Symptomer, FBC og organomegali
De fleste patienter præsenterede systemiske symptomer (74,9 %) svarende til Teheran-undersøgelsen, hvor patienterne havde feber (51,2 %), organomegali (31,4 %) og bleghed (19,2 %), og til den brasilianske undersøgelse, som fandt, at hepatomegali, splenomegali, feber og lymfadenopati var de mest almindelige kliniske træk. De fleste patienter (42,6 %) i vores undersøgelse havde brug for mere end 4 uger til at få stillet diagnosen, hvilket svarer til CALLME1-undersøgelsen, som viste, at den gennemsnitlige tid før evaluering var 1,35 måneder. I vores undersøgelse havde 25,9 % af patienterne dog brug for mindre end 2 uger til at blive evalueret.
Systemiske symptomer, anæmi, som normalt er alvorlig, lave blodplader, lymfadenopati og hepato-splenomegali var de hyppigste observationer hos de fleste af vores patienter svarende til mange undersøgelser, men med forskellig prævalens som f.eks. i CALLME1-undersøgelsen, hvor prævalensen var for feber (75.5 %), bleghed (79,2 %), lymfadenopati (62,6 %) (P = 0,0001 i forhold til vores undersøgelse), hepatomegali (59.5%) og splenomegali (60,8%), og den brasilianske undersøgelse, hvor prævalensen var for anæmi (85%), hvor (35%) havde alvorlig anæmi med Hb < 7 g/dl (P > 0,05), lavt antal blodplader på mindre end (100 × 109 celler/L) hos (65%) af patienterne med (10.5%) med et trombocyttal på mindre end (20 × 109 celler/L) (P = 0,0177), lymfadenopati (43,4%) (P = 0,0003 ved sammenligning af disse tal med vores undersøgelse), hepatomegali (63%) og splenomegali (57,8%). Vores undersøgelse havde signifikant højere prævalens af ovennævnte faktorer, når man sammenligner med disse undersøgelser.
Den hyppigste gruppe med hæmoglobinniveau i vores undersøgelse var (11-7 g/dL) og gruppen med trombocytantal var (50-150 × 109 celler/L). Disse lå inden for områderne i CALLME1-undersøgelsen, hvor det gennemsnitlige hæmoglobinniveau var (7,9 g/dL) og trombocyttallet gennemsnitligt var (66,1 × 109 celler/L), og den brasilianske undersøgelse, hvor det gennemsnitlige hæmoglobinniveau var (8,24 g/dL). Højt WBC-tal blev imidlertid kun fundet i halvdelen af vores prøve, hvilket svarer til det, der blev fundet i den brasilianske undersøgelse, hvor det gennemsnitlige WBC-tal ved diagnosen var (31,8 × 109 celler/L).
ALL har mange faktorer for negativ prognose såsom højt WBC-tal ved præsentation, CD10-negativitet, lymfadenopati og at have ekstra-medullær sygdom1. De fleste patienter i vores undersøgelse havde enten unormalt antal blodplader eller lavt hæmoglobinniveau, når de blev diagnosticeret, og kun (2,0 %) af patienterne havde normale niveauer for begge, hvilket betyder, at de kan bruges, når patienter, der præsenteres med ALL, spekuleres i krisetider som f.eks. krigen i Syrien for at prioritere patienterne; Vores resultater svarer til det, der blev fundet i Brasilien, hvor (4 %) af patienterne havde normale FBC (P > 0,05 ved sammenligning med denne undersøgelse). Positive fund på CXR blev fundet hos (18,4 %) i vores undersøgelse, hvilket var højere end det, der blev fundet i den brasilianske undersøgelse (11,8 %) (P > 0,05 ved sammenligning med denne undersøgelse). Andre prognostiske faktorer omfatter alder, køn og race1. Patienter i den ældre aldersgruppe (10-14 år) viste sig at have en dårligere prognostisk risiko (85,7 % af dem havde en høj risiko). De fleste undersøgelser viste dog en god prognose for aldersgruppen (1-9)1.
Andre variabler
Overordnet set var forældrenes uddannelsesniveau lavt hos ALL-patienterne, da mere end halvdelen af fædrene og mødrene havde et lavt uddannelsesniveau. Positiv familiehistorie i vores undersøgelse var lavere end i Teheran-undersøgelsen (16,3 %) (P > 0,05). I vores undersøgelse havde højrisikopatienterne mere positiv familiehistorie, men mere negativ CD10 og højere prævalens af L2. Desuden var L2 også korreleret med mere negativ CD10, højere forældrenes uddannelsesniveau og dårligere prognostisk risiko. Dette resultat svarer til en undersøgelse, som viste, at et højt uddannelsesniveau hos mødre var forbundet med højere risiko for ALL16.
T-ALL og lymfadenopatier blev hyppigere fundet hos mænd (82,5 % af T-ALL-tilfældene var mænd). Mænd krævede dog en kortere periode før evaluering, hvilket kunne afspejle, at symptomerne måske var mere alvorlige hos mænd. T-ALL, højrisikokategori og L2 blev også fundet hyppigere hos de ældre patienter, hvilket afspejler en dårligere prognose hos disse patienter. Højt WBC-tal ved diagnosen, høj risiko og flere fund på CXR blev fundet mere hos T-ALL-patienter end hos B-ALL-patienter, men lavere hæmoglobin hos B-ALL-patienter var hyppigere end hos T-ALL-patienter. L2 blev også fundet hyppigere hos T-ALL-patienter.
T-ALL er kendt for at ramme mænd mere end kvinder, hvilket kan forklare, at det at være en mand var korreleret med en højere risiko17 , selv om L1 og L2 ramte begge køn lige meget i vores undersøgelse (P > 0,05), og L2 var også korreleret med en dårligere prognose. FAB-klassificering hos vores patienter viste en højere forekomst af L2 og L3 (P = 0,0001 ved sammenligning af vores resultat med andre undersøgelser) i sammenligning med CALLME1-undersøgelsen, hvor FAB-klassificeringen var L1 = 77,4 %, L2 = 20,4 % og L3 = 21 %, og med en brasiliansk undersøgelse L1 = 83 % og L2 = 17 %15 , men L1-forekomsten i vores undersøgelse var tæt på det, der blev fundet i Teheran L1 = 57,6 % og L2 + L3 = 42,4 % (P > 0,05). En anden undersøgelse fandt imidlertid, at L1 tegnede sig for (85-89 %) af tilfældene, L2 (14,1 %) og L3 (0,8 %)18.
T-ALL-prævalensen i vores undersøgelse var højere end CALLME1-undersøgelsen, hvor T-ALL = 14,8 % (P = 0,079 ved sammenligning af disse to undersøgelser), og den brasilianske undersøgelse, hvor T-ALL = 10,5 % (P = 0,0867 ved sammenligning af disse to undersøgelser), hvilket afspejler flere faktorer, der kan påvirke disse resultater. Højrisikopatienter var hyppigere i Syrien (48,4 %) end det, der blev fundet i CALLME1-undersøgelsen, hvor højrisikopatienterne udgjorde (36,0 %) (P = 0,0108), og det, der blev fundet i Brasilien, hvor højrisikopatienterne udgjorde (46 %) (P > 0,05). ALL-patienter i Syrien har derfor oftere en dårlig prognose, hvilket kan skyldes andre faktorer, der var involveret i undersøgelsesperioden, f.eks. krigen. T-ALL er kendt for sin dårligere prognose12,19. Alt dette kunne forklare den meget høje prævalens af højrisiko-ALL i Syrien, da disse dårlige prognostiske faktorer havde en højere prævalens, når man sammenligner vores undersøgelse med andre undersøgelser. Det er afgørende at undersøge alle prognostiske faktorer for at gennemføre en passende behandlingsplan, så patienterne ikke under- eller overbehandles20. Alle prognostiske faktorer bør bestemmes inden behandlingen, da en intensiv behandlingsprotokol kan eliminere virkningen af nogle af de ugunstige faktorer og mindske tilbagefaldet, da protokollerne varierer fra risikogruppe til risikogruppe1,21,22. T-ALL og L3 (Burkett)-forekomsten kan være relateret til viruseksponering23. Det er praktisk at anvende FAB-systemet i udviklingslandene, da det er let at udføre på almindelige laboratorier og ikke kræver mange ressourcer10 , og det er fortsat effektivt på trods af cytogenetiske test, da det kan øge den diagnostiske nøjagtighed i nogle tilfælde9. L2 blev fundet at have en højere tilbagefalds- og dødelighedsrate18 , hvilket svarer til vores fund af L2, der er korreleret med en højere risiko. Et svagt eller negativt CD 10-ekspression er korreleret med ZNF384 og KMT2A i blaster, som ofte udtrykker høje niveauer af FLT3-rearrangement, især t(4;11)(q21;q23), som ledsages af et dårligere resultat1. Leukæmiske celler, der viser en germline af KMT2A-genkonfiguration, er imidlertid korreleret med positiv CD10-ekspression i prækursor-B ALL og har et bedre resultat1. Ikke desto mindre er CD10’s prognostiske betydning uafhængigt af KMT2A-rearrangementet ikke klar1.
Den meget højere L2- og højrisikoprævalens sammenlignet med andre undersøgelser kan afspejle en underliggende årsag, f.eks. fra krig eller miljø, da mange praksisser i Syrien kan indeholde leukemogenese som f.eks. ubeskyttet brug af pesticider, matedrikning og vandpiberygning, hovedsagelig i befolkningen med lavt uddannelsesniveau24. Det foreslås, at de protokoller, der blev udviklet i de avancerede centre, kan øge dødsraten, da disse protokoller ikke er tilpasset de lokale forhold i lav- og mellemindkomstlande2,3 , og derfor er der behov for flere undersøgelser i udviklingslande som Syrien med henblik på tilpasning af protokoller, der ændrer ALLE variabler. Selv om omkostningerne til behandling i Syrien er dækket, er der data, der tyder på, at familier inden for lavt SES er korreleret med dårligere prognose hos børn, da bestemmelse af indirekte omkostninger er vanskelig8, hvilket kan forklare, at det at have forældre med lavere uddannelse var korreleret med dårligere prognose i vores undersøgelse.
Sammenfattende har vi i denne undersøgelse diskuteret flere funktioner og risikofaktorer for ALL og sammenlignet karakteristika for ALL-børn i Syrien i Mellemøsten med flere undersøgelser fra Mellemøsten og flere regioner over hele kloden. Dataene dækkede de fleste aspekter af ALL og dens prævalens ud over faktorer, der er korreleret med dårligere prognose såsom L2 FAB-klassifikation, negativ CD10, mandligt køn, T-ALL og lavt uddannelsesniveau hos forældrene. Resultaterne tyder på en høj T-ALL-, L2- og højrisikoprævalens, som kan afspejle underliggende faktorer og dårlige overlevelsesrater, især at behandlingsprotokoller kan have en højere dødelighed i udviklingslande, når de ikke er tilpasset lokale variabler. Resultaterne tyder også på, at et normalt hæmoglobin- og blodpladetal kan bruges til hurtig screening i krisetider som i Syrien med henblik på at prioritere patienterne.
Dette er den første detaljerede undersøgelse, der viser epidemiologien af ALL i Syrien og dens relation til andre faktorer. Den foreslår også fælles risikofaktorer, der kan forværre prognosen, samtidig med at den sammenlignes med flere undersøgelser fra forskellige lande. Denne undersøgelse blev også gennemført i det krigshærgede Syrien, hvilket også kan være en faktor for dette fænomen. Den understreger også betydningen af FAB-klassifikationen og dens relation til højere risiko for ALL. De forskellige resultater understreger også betydningen af lokale undersøgelser i udviklingslande, da de kan have betydeligt anderledes faktorer end de udviklede lande.