Hypoglykæmi påvirker livskvaliteten hos patienter med diabetes og kan være dødelig
Download en printvenlig PDF af denne artikel her
I denne artikel…
- Definition af hypoglykæmi
- Hvad der forårsager tilstanden
- Hvordan man identificerer og behandler den
- Oplysning af patienter om forebyggelse
5 nøglepunkter
- Hypoglykæmi er almindeligt og kan forekomme hos personer med enten type 1- eller type 2-diabetes, som bruger insulin eller oral medicin, der stimulerer insulinproduktionen
- Hold godt fastkontrollerede blodglukoseværdier kan reducere risikoen for diabeteskomplikationer
- Hypo-glykæmi er mild, hvis folk selv kan behandle den, og alvorlig, hvis de har brug for hjælp fra en tredjepart
- Nogle patienter har “hypoglykæmi ubevidsthed” – de har ingen symptomer og kan miste bevidstheden uden varsel
- Alle, der bruger en behandling, der kan forårsage hypoglykæmi, bør advares om denne risiko, og hvornår den kan opstå
Author
Jill Hill er diabetessygeplejekonsulent, Birmingham Community Healthcare Trust.
Abstract
Hill J (2011) How to manage hypoglycaemia. Nursing Times; 107, 40, tidlig onlinepublikation.
Hypoglykæmi er en almindelig bivirkning af insulinbehandling og af nogle orale hypoglykæmiske tabletter, der stimulerer insulinproduktionen. Den påvirker livskvaliteten, kan forhindre personer med diabetes i at opnå den blodglukosekontrol, der er nødvendig for at reducere deres risiko for diabeteskomplikationer, og kan også være dødelig. Denne artikel definerer hypoglykæmi, hvad der forårsager den, hvordan den kan identificeres og behandles, og hvordan sygeplejersker kan støtte personer, der er i risiko for denne invaliderende og skræmmende tilstand.
Søgeord: Hypoglykæmi/Diabetes/Insulinbehandling
- Denne artikel er blevet dobbeltblindet peer reviewet
- Figurer og tabeller kan ses i den vedlagte udskriftsvenlige PDF-fil af den komplette artikel
Hypoglykæmi (lavt blodglukoseniveau) eller “hypo” er en almindelig bivirkning af insulinbehandling og nogle orale hypoglykæmiske midler. Den er mere almindelig hos personer med type 1-diabetes, som i gennemsnit har to episoder af let hypoglykæmi om ugen; 10 % har en alvorlig episode af hypoglykæmi årligt (Cryer et al., 2003) sammenlignet med mindre end 5 % af personer med type 2-diabetes, der bruger insulin, og mindre end 1 % af dem, der bruger sulfonylurinstoffer.
Evidens fra Diabetes Control and Complications Trial af personer med type 1-diabetes (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) og UK Prospective Diabetes Study af personer med type 2-diabetes (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, 1998) viste en sammenhæng mellem opretholdelse af velkontrollerede blodglukoseværdier og en lavere risiko for diabeteskomplikationer. Stram blodglukosekontrol er på baggrund af denne dokumentation det terapeutiske mål for de fleste mennesker med diabetes, men det øger risikoen for hypoglykæmi for dem, der bruger visse behandlinger.
For mange kan prisen for hypoglykæmi være for høj en pris at betale for at reducere risikoen for mulige langvarige mikrovaskulære komplikationer som retinopati, nefropati og neuropati. Hypoglykæmi eller frygten for den kan være en hindring for at opnå ideelle blodglukoseværdier (Alvarez Guisasola et al, 2008).
Hvad er hypoglykæmi?
Der er ikke enighed om en definition af hypoglykæmi, men i den daglige kliniske praksis er “4 er gulvet”, og et glukoseniveau på under 4 mmol/L hos en person, der tager insulin eller betacell-stimulerende midler (sulfonylurinstoffer og prandiale regulatorer), er for lavt. Nogle mennesker kan have symptomer på hypoglykæmi ved blodglukoseværdier, der er højere end 4 mmol/L; dette forekommer normalt hos mennesker, hvis blodglukosekontrol er dårlig, med niveauer, der typisk ligger i tocifrede tal. Et fald til normoglykæmi kan resultere i symptomer på lavt blodglukose, men det er ikke hypoglykæmi.
Hvorfor opstår det?
I en person uden diabetes overvåges de fremherskende blodglukoseværdier konstant af de insulinproducerende betaceller i bugspytkirtlen, og der produceres en passende mængde insulin. Så efter et kulhydratmåltid med sukker og/eller stivelse stiger blodglukosen i blodet, når disse fødevarer fordøjes og nedbrydes til glukose i tarmen og optages i kredsløbet (fig. 1).
Stigningen i blodglukose udløser et svar fra betacellerne om at producere et “burst” af insulin for at transportere glukosen til cellerne for at blive omdannet til energi eller til leveren og musklerne for at blive omdannet til glykogen. Under faste, hvor blodglukoseniveauet ligger i den nedre ende af det normale område, er betacellerne mindre stimuleret og producerer derfor en lille konstant mængde insulin, som primært tjener til at kontrollere den mængde glukose, der frigives af leveren. Lave insulinniveauer fremmer produktionen af glukagon, et andet hormon, der produceres af bugspytkirtlen fra alfacellerne, og som får leveren til at frigive glukose.
I personer uden diabetes er der balance mellem produktionen af glukagon, der forårsager en stigning i blodglukose, og insulin, der sænker blodglukose. Dette holder blodglukosen inden for normalområdet og undgår hypoglykæmi.
I personer med diabetes, der bruger insulin eller behandlinger, der stimulerer betacellerne til at producere insulin, tilsidesættes denne balance, og blodglukoseniveauet kan falde under det normale, hvilket fremkalder tegn og symptomer på hypoglykæmi.
Tegn og symptomer
Disse kan kategoriseres i autonome – den tidlige “stressreaktion” – og neuroglykopeniske, hvor hjernefunktion og adfærd påvirkes af faldende blodglukoseniveauer. Ideelt set bør personer, der er i risiko for hypoglykæmi, være i stand til at genkende de tidlige symptomer og behandle sig selv hurtigt og hensigtsmæssigt, før hjernefunktionen bliver påvirket. Tegn og symptomer opstår normalt hurtigt, og folk kan hurtigt miste bevidstheden, hvis de ikke behandles.
Tegn og symptomer varierer fra person til person. Nogle har “hypoglykæmi ubevidsthed” – de har ingen symptomer og kan miste bevidstheden uden advarsel. Dette kan opstå på grund af autonom neuropati (skader på den mikrovaskulære cirkulation til de autonome nerver som følge af langvarig diabetes) eller kan være en midlertidig situation, der opstår som følge af hyppig hypoglykæmi eller stram blodsukkerkontrol. Chauffører, der ikke er opmærksomme på hypoglykæmi, bør underrette kørekortmyndigheden og ikke køre bil, før tilstanden er forsvundet, og de er tilstrækkeligt advaret om forestående hypoglykæmi til, at de kan behandle den hurtigt. Tegn og symptomer på hypoglykæmi er opsummeret i boks 1.
Boks 1. Tegn og symptomer på hypoglykæmi
I den tidlige fase (den autonome fase) er blodglukosen normalt mellem <4mmol/L og 2,8mmol/L. Symptomerne omfatter bl.a.:
- Svedende
- Shaking
- Trembling
- Føler sig sulten
- Looking bleg
- Føler sig ængstelig
- Palpitationer
- Takykardi
Sidste tegn og symptomer, i det neuroglykopeniske stadium, hvor blodglukose er under 2.8mmol/L omfatter:
- Skævt syn
- Svært at koncentrere sig
- Taleforstyrrelser
- Forvirring
- Ændring af adfærd (såsom at være aggressiv, opføre sig som om man er beruset)
- Konvulsioner
- Koma
Kilde: Krentz og Bailey (2001)
Håndtering af hypoglykæmi
Hypoglykæmi er mild, når folk er i stand til at selvbehandle, og alvorlig, når de har brug for hjælp fra en tredjepart ( DCCTRG, 1993). Formålet med behandlingen er at bringe blodglukoseniveauet hurtigt op på målniveauet igen, inden neuroglykopeniske virkninger opstår, men uden at overkompensere og forårsage høje blodglukoseniveauer efterfølgende.
Omkring 15-20 g hurtigtvirkende kulhydrat bør indtages oralt. Eksempler er anført i boks 2.
Boks 2. Kulhydratbehandlinger
Eksempler på 15-20 g hurtigtvirkende kulhydratbehandlinger ved hypoglykæmi omfatter:
- 150ml non-diet Coca-Cola (lille dåse)
- 100ml Lucozade Original
- 5-6 dextrose tabletter
- Fire GlucoTabs
- 200ml glat appelsinjuice (lille karton)
Blodglukosen skal kontrolleres efter ca. fem minutter og den hurtigtvirkendevirkende behandling bør gentages hvert 5-10 minut, indtil blodglukosen er steget til 4mmol/L eller mere (eller, hvis der ikke er nogen blodglukosemonitorering til rådighed, indtil symptomerne er forsvundet). Personen bør derefter spise noget stivelsesholdigt kulhydrat, hvis vedkommende ikke skal spise et måltid inden for den næste time.
Hvis en person ikke er i stand til at selvbehandle kompetent, kan disse behandlinger gives af en anden person. Hvis en person er bevidstløs eller ikke er i stand til at sluge sikkert, bør glukose dog ikke gives oralt (dette omfatter indgnidning af glukosegel eller honning på indersiden af kinden). Prioriteten er ikke at øge blodglukoseniveauet, men at bevare frie luftveje. Patienterne skal anbringes i opvågningsstilling, og der skal søges lægehjælp eller paramedicinsk assistance.
Et GlucaGen HypoKit kan ordineres til personer, der bruger insulin, og som hyppigt har episoder af alvorlig hypoglykæmi eller er i risiko for at få dem (Royal Pharmaceutical Society and British Medical Association, 2011). Disse kits indeholder en sprøjte optrukket med 1 ml sterilt vand og et hætteglas med 1 mg tørret glukagon. Vandet indsættes i hætteglasset, så glukagon hurtigt rekonstitueres og kan injiceres intramuskulært eller subkutant af et uddannet familiemedlem eller plejer.
Glukagon har en modsatrettet virkning af insulin – det hæver blodglukosen ved at mobilisere glykogen, der er lagret i leveren. Det tager ca. 10 minutter at virke, og patienterne kan få kvalme og kaste op, mens de kommer sig. Der skal indtages et hurtigtvirkende kulhydrat efterfulgt af noget stivelsesholdigt kulhydrat med længere virkning, da leveren skal genopfylde sine glykogenlagre, hvilket potentielt kan forårsage en ny episode af hypoglykæmi inden for kort tid.
Glukagon er muligvis ikke effektivt, især ikke hos patienter med leversygdom, eller hvis hypoglykæmien er forbundet med overdrevent alkoholforbrug. Hvis patienterne ikke er kommet sig efter 10 minutter, er det nødvendigt med 50 ml IV glukose 20% infusion, som gives i en stor vene gennem en stor kanyle. Når en person er kommet til bevidsthed igen og er i stand til at spise eller drikke noget kulhydrat, er det normalt ikke nødvendigt at indlægge vedkommende på hospitalet, medmindre hypoglykæmien er forårsaget af en sulfonylurinstof.
En alvorlig hypoglykæmieepisode vil sandsynligvis påvirke folks tillid til deres diabetesbehandling betydeligt. National Institute for Health and Clinical Excellence’s kvalitetsstandarder for diabetes anbefaler, at alle mennesker med sygdommen bør henvises til et diabetesspecialistteam efter en episode med alvorlig hypoglykæmi for at få rådgivning, en medicingennemgang og undervisning (NICE, 2011).
Når man behandler en hypoglykæmisk episode, skal man stille spørgsmålet: Hvorfor skete det? Årsagen er den injicerede mængde insulin eller virkningen af orale hypoglykæmiske midler, der er større end dem, der er nødvendige for det herskende blodglukose. Mulige årsager til hypoglykæmi er anført i boks 3.
Boks 3. Årsager til hypoglykæmi
Insulinvirkningen matchede ikke den forventede stigning i blodglukose efter et måltid
- Dette kan forekomme, hvis et måltid udskydes, efter at en insulininjektion eller sulfonylurinstof er blevet givet og er begyndt at virke
- Kulhydratet del af måltidet er mindre end krævet af den givne insulindosis
- Insulinet virker for hurtigt, fordi det blev injiceret i en muskel i stedet for i subkutant fedt
- Der blev givet en for høj dosis insulin eller orale hypoglykæmiske midler
- Det forkerte insulin blev givet. Hvis der gives hurtigtvirkende insulin i stedet for langtidsvirkende insulin, som den store dosis ved sengetid uden mad, vil der opstå pludselig hypoglykæmi inden for en time eller deromkring i begyndelsen af natten
Livsstilsproblemer
- Uvanlig eller uplanlagt fysisk aktivitet. Motion øger kroppens følsomhed over for insulin, hvilket sænker blodglukosen mere end normalt, medmindre dosis reduceres eller der indtages ekstra kulhydrat for at kompensere for dette
- Overdreven alkohol, især når det kombineres med øget fysisk aktivitet. Menneskers følsomhed over for virkningerne af alkohol varierer, afhængigt af om de indtager alkohol regelmæssigt
Frekvente lave blodglukoseværdier
- Hypoglykæmi-symptomer kan afstumpes eller forsvinde, hvis blodglukoseværdierne ofte er under målet. Dette øger risikoen for alvorlig hypoglykæmi, da personen med diabetes kun får få eller ingen advarselssymptomer på, at blodglukosen falder, og ikke er i stand til at behandle den i tide for at undgå koma
Svækket nyrefunktion
- Insulin og orale hypoglykæmiske midler skal indtages regelmæssigt, da de fjernes fra kroppen af nyrerne. Når nyrefunktionen forringes, kan lægemidlerne ophobes, hvilket fører til en gradvis stigning i hyppigheden af hypoglykæmiske episoder
Vægttab
- Vægttab, forsætligt eller på grund af appetitløshed eller sygdom, betyder, at der kræves mindre insulin for at opretholde et normalt blodglukoseindhold. Hvis dosis af sulfonylurinstoffer eller insulin ikke justeres, er patienten i risiko for hypoglykæmi
Hypoglykæmi kan desværre opstå som følge af fejl fra sundhedspersonalets side, der giver den forkerte dosis. Det nationale agentur for patientsikkerhed (2010) har udsendt en advarsel og en e-learningpakke om sikker brug af insulin for at fremhæve almindelige fejl, der begås ved forkert ordination af insulindosis. F.eks. resulterede brugen af “u” i stedet for “enheder” i et tilfælde, hvor en person fik indsprøjtet 40 enheder, mens dosis var skrevet som 4u. E-learning om sikker brug af insulin kan tilgås på www.tinyurl.com/safe-use-insulin.
Forebyggelse
Alle, der anvender en behandling, som kan forårsage hypoglykæmi, bør advares om denne risiko og de omstændigheder, hvorunder den kan opstå. De bør informeres om tegn og symptomer, rådes til altid at have glukose med sig og få instruktioner om behandlinger til at afhjælpe hypoglykæmi. Folk bør udspørges om deres forståelse af hypoglykæmi som en del af deres årlige diabetesundersøgelse, og der bør indhentes oplysninger om eventuelle episoder med f.eks. svimmelhed eller svedtendens, som kan være uerkendt hypoglykæmi.
Der findes flere orale og injicerbare behandlinger til blodglukosekontrol, som ikke stimulerer insulinproduktionen, som sulfoglurea gør, og som derfor har en lav risiko for at fremkalde hypoglykæmi. Disse omfatter pioglitazon, DPP1V-hæmmere og GLP-1-mimetika. Disse alternative midler kan være at foretrække, især hos personer, der kører bil regelmæssigt, eller hos ældre mennesker, hos hvem en episode af hypoglykæmi kan have særligt ødelæggende virkninger.
Konklusion
Hypoglykæmi er almindelig og kan forekomme hos personer med enten type 1- eller type 2-diabetes, der bruger insulin eller oral medicin, der stimulerer insulinproduktionen. Sygeplejersker kan hjælpe med at håndtere denne tilstand ved at sikre, at personer i risikogruppen er opmærksomme på symptomerne, altid har glukose på sig og ved, hvordan de skal behandle hypoglykæmi hurtigt, før et lavt blodglukoseniveau påvirker hjernefunktionen.
Nyttig national vejledning for specifikke omstændigheder i forbindelse med håndtering på hospitalet findes i NHS Diabetes (2010) The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus, tilgængelig på www.tinyurl.com/inpatient-diabetes.
Alvarez Guisasola F et al (2008) Hypoglycaemic symptoms, treatment satisfaction, adherence and their associations with glycaemic goal in patients with type 2 diabetes mellitus: findings from the Real-Life Effectiveness and Care Patterns of Diabetes Management (RECAP-DM) Study (hypoglykæmiske symptomer, behandlingstilfredshed, overholdelse og deres forbindelser med glykæmisk mål hos patienter med type 2-diabetes mellitus: resultater fra Real-Life Effectiveness and Care Patterns of Diabetes Management (RECAP-DM). Diabetes, Obesity and Metabolism; 10: S1, 25-32
Cryer PE et al (2003) Hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care; 26: 1902-1912.
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (1993) The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in IDDM. The New England Journal of Medicine; 329: 977-986.
Krentz AJ, Bailey CJ (2001) Type 2 Diabetes in Practice. London: Royal Society of Medicine Press.
National Institute for Health and Clinical Excellence (2011) Diabetes in Adults Quality Standard. London: NICE.
National Patient Safety Agency (2010) Rapid Response Report NPSA/2010/RRR013 Safer Administration of Insulin. London: NPSA.
Royal Pharmaceutical Society og British Medical Association (2011) British National Formulary. Basingstoke: Pharmaceutical Press.
United Kingdom Prospective Diabetes Study (1998) Intensiv blodglukosekontrol med sulfonylurinstoffer eller insulin sammenlignet med konventionel behandling og risiko for komplikationer hos patienter med type 2-diabetes. Lancet; 352: 837-853.