Abstract
Baggrund. En Nugent-score > 7 er blevet defineret som guldstandard for diagnosticering af bakteriel vaginose (BV), selv om den er ressourcekrævende og upraktisk som point of care-test. Vi søgte at afgøre, om kolorimetrisk vurdering af vaginal pH nøjagtigt kan forudsige forekomsten af BV. Metoder. Vi udførte en planlagt subanalyse af 1.216 gravide kvinder mellem 13 0/7 og 19 6/7 uger, som gennemgik en vaginal undersøgelse som led i et randomiseret kontrolleret forsøg. Ved hjælp af en standardiseret teknik blev der udtaget prøver til kolorimetrisk vurdering og to separate objektglas til Gram-farvning. Disse objektglas blev efterfølgende vurderet af to uafhængige blinde mikrobiologer med henblik på Nugent-scoring. Resultater. Interrater- pålideligheden af fortolkningen af Nugent-scoren var fremragende (intraklassisk korrelation-individuel 0,93 (95 CI 0,92 til 0,94) og gennemsnit 0,96 (95 % CI 0,95 til 0,97)). Sensitiviteten af en forhøjet pH > 5 for en Nugent-score > 7 var 21,9 %, mens specificiteten var 84,5 %. Den positive prædiktive værdi i vores population var 33,7 % med en negativ prædiktiv værdi på 75,0 %. Konklusion. Selv om Nugent-score er internt præcis, har forudsigelse af BV ved hjælp af vaginal pH alene dårlig sensitivitet og specificitet.
1. Baggrund
Bakteriel vaginose (BV) er fortsat den mest almindelige form for vaginitis, der rammer kvinder globalt, og er blevet forbundet med flere dårlige resultater, herunder præterm fødsel og infektion efter hysterektomi . Ikke desto mindre er det konstateret, at 29% af amerikanske kvinder opfylder de diagnostiske kriterier for BV, selv om størstedelen er klinisk asymptomatiske . For nylig har genetiske mikrobiomundersøgelser vist, at forekomsten af BV er udtryk for et fravær af syredannende morfotyper af lactobacillus . Denne mangel på lactobaciller ledsages ofte af en overvækst af Gardnerella vaginalis, der danner en inficeret biofilm og skaber et gunstigt miljø for overvækst af talrige anaerobe gramnegative stænger . Ikke desto mindre er det vaginale mikrobiom, som defineret ved Nugent-scoring, bemærket at variere dramatisk fra region til region i verden .
Flere tidligere undersøgelser har antydet, at vaginal pH alene kan være en præcis markør for påvisning af BV . Disse høje korrelationer er ikke blevet bevidnet i andre undersøgelser. Det er derfor vigtigt at fastslå nøjagtigheden af vaginal pH-værdi til påvisning af BV i et område, hvor de ressourcekrævende metoder som gramfarvning og lysmikroskopi måske ikke er umiddelbart tilgængelige. Vi søgte således at bestemme den vaginale pH’s evne til at påvise BV som defineret ved Nugent-score blandt gravide kvinder i en lav-mellemindkomst-situation i det sydlige Indien.
2. Metoder
Forud for iværksættelsen af undersøgelsen blev der indhentet godkendelse fra Institutional Review Board fra begge deltagende institutioner (Jawaharlal Nehru Medical College, Belgaum, Indien, og Christiana Care Health Services, Newark, Delaware). Dette forsøg var et planlagt delforsøg i et prospektivt individuelt randomiseret forsøg med gravide kvinder med forhøjet vaginal pH (≥5,0), som ville blive behandlet med clindamycin eller placebo (ClinicalTrials.Gov NCT01800825, ICTR CTRI/2013/07/003799). Gravide kvinder i svangerskabsalderen mellem 13 0/7 og 19 6/7 uger blev inviteret til at deltage i forsøget. For at blive inkluderet skulle kvinderne have en singleton-graviditet uden anamnestiske anomalier. Kvinder blev ligeledes udelukket, hvis de havde taget antibiotika i de sidste 14 dage, havde haft vaginal blødning i de sidste 3 dage, havde symptomatisk vaginalt udflåd eller ikke var i stand til at give deres samtykke (alder < 18 år uden mulighed for samtykke fra familie/ægtefælle). I overensstemmelse med retningslinjerne fra den etiske gennemgangskomité gav en kvinde før hver undersøgelse samtykke på sit lokale sprog under direkte observation af uddannet feltpersonale.
Vores primære resultat var tilstedeværelsen af BV som defineret som en Nugent-score på 7 eller derover . Selv om der findes konkurrerende definitioner for BV, såsom Amsels kriterier, blev Nugent-scoringsystemet valgt, da det er blevet anerkendt som guldstandard.
Før feltstart blev certificerede Auxiliary Nurse Midwives (ANM’er) uddannet i en standardiseret metode til både at fremskaffe objektglas til gramfarvning og vaginal pH ved hjælp af en video og direkte observation af et centralt teammedlem. Ved hjælp af en standardiseret spekulumundersøgelse blev der udtaget prøver fra de laterale vaginale sidevægge. Grampletter blev udtaget ved hjælp af to separate akrylsvaberpinde og derefter straks udplottet på et rent glasobjekt, som fik lov til at lufttørre. Disse objektglas blev transporteret til et centralt aflæsningsområde, hvor de gennemgik Gram-farvning. Nugent score blev derefter aflæst af to uafhængige patologer i overensstemmelse med anerkendte teknikker . Kvinder, der havde en Nugent-score på 7 eller derover, blev anset for at have bakteriel vaginose. I tilfælde, hvor de to patologer var uenige, og hvor den ene scorede under 7, blev den højeste score valgt til at definere tilstedeværelsen eller fraværet af bakteriel vaginose.
Vaginal pH blev bestemt ved direkte at placere en lille del af pH-papiret på samme sted, som den vaginale vatpind til Gram-farvning blev udtaget fra, og det forblev, indtil det blev mættet med vaginalvæske. pH-værdien blev derefter vurderet, efter at pH-papiret havde fået lov til at tørre efter 60 sekunder. PH-papiret blev universelt anskaffet fra Micro-Essential Laboratories (Hydrion 345 S/R Dispenser; Brooklyn, NY) og er i stand til at skelne pH i intervaller på 0,5 mol pr. liter mellem 3,0 og 5,5. Disse blev registreret og aflæst uafhængigt af Gram-farvningerne.
Statistisk analyse bestod i at udføre en intraklassisk korrelation (tovejs blandet effektmodel) mellem de to scorende mikrobiologer for både Nugent-score og forekomsten af BV (Nugent-score ≥ 7). Sammenligning af tilstedeværelsen af BV defineret ved en forhøjet vaginal pH (≥5) versus BV defineret ved Nugent-score blev ligeledes sammenlignet ved hjælp af en parvis korrelation. Sammenfattende statistikker blev udført ved hjælp af simpel univariat modellering. Alle statistiske analyser blev udført ved hjælp af STATA 14.0 (College Station TX).
3. Resultater
I alt 6.473 kvinder gennemgik screening i den overordnede undersøgelse; 26,7 % (,728) blev fundet at have en vaginal pH ≥ 5. Af denne kohorte gennemgik i alt 1 244 kvinder screening med både vaginal Gram-farve og vaginal pH-værdi, hvoraf 1 216 (97,6 %) opfyldte adgangskravet (se figur 1). Otteogtyve kvinder blev udelukket på grund af manglende et andet objektglas. Demografiske oplysninger om deltagerne er præsenteret i tabel 1. Vores deltagere kan bedst opsummeres som en ung sund, men undervægtig kohorte. Denne kohorte er i overensstemmelse med deltagerne i vores tidligere undersøgelser og den generelle befolkning .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Som bestemt ved en Nugent-score på 7 eller derover havde 17,4 % af vores deltagere bakteriel vaginose. Med hensyn til Nugent-score var der en meget høj korrelation mellem de to patologer både mellem hinanden og mellem middelværdien. Den intraklassiske korrelation mellem bedømmere var 0,929 (95 % CI 0,920 til 0,936) og mellem gennemsnittet var 0,963 (95 % CI 0,959 til 0,967) ( værdi < 0,001). Dette tyder på, at Nugent-score er en meget præcis og konsistent test.
I modsætning hertil klarede vaginal pH sig dårligt som en prædiktor for bakteriel vaginose defineret som en Nugent-score på 7 eller derover. Dette er grafisk illustreret i figur 2, hvor fordelingen af vaginale pH-værdier er vist efter Nugent-grupper (0 til 3, 4 til 6 og 7 til 10). I denne graf kan man se, at hyppigheden af vaginale pH-værdier ser ud til at være normalt fordelt og ikke skævt fordelt med de højere pH-værdier i gruppen 7 til 10. Den parvise korrelation mellem en pH ≥ 5 og en forhøjet Nugent-score var 0,66 ( værdi på 0,021). Sensitiviteten af en forhøjet pH ≥ 5 ved Nugent-score var 21,7 %, mens specificiteten var 84,1 %. Den positive prædiktive værdi i vores population var 31,1 % med en negativ prædiktiv værdi på 76,4 %.
4. Diskussion
Den kliniske diagnose af bakteriel vaginose er længe blevet stillet ved hjælp af Amsels kriterier (forhøjet vaginal pH, tilstedeværelse af clue-celler, mælkeagtigt udflåd og positiv whiff-test) eller Nugent-kriterierne . Gennem mikrobiotik er vi kommet til at forstå, at bakteriel vaginose er en kompleks enhed, der i høj grad er karakteriseret ved fravær af syredannende lactobaciller og en samtidig proliferation af andre anaerobe bakterier . Denne mangel på syre giver mulighed for spredning af andre organismer (mikrobiel dysbiose), som kan være årsag til den underliggende sygdom . Da lactobaciller spiller en nøglerolle i forsuring af skeden, er det ikke overraskende, at vaginal pH fortsat indgår i Amsels kriterier for at stille den kliniske diagnose af bakteriel vaginose.
Selv om vi var i stand til at påvise, at en forhøjet vaginal pH er signifikant forbundet med bakteriel vaginose som defineret af Nugents kriterier, havde vores måling af vaginal pH en dårlig sensitivitet og specificitet sammenlignet med andre publikationer. Blandt vores deltagere havde kun 21,7 % af kvinderne med en forhøjet vaginal pH (defineret som vaginal pH eller større end eller lig med 5,0.) bakteriel vaginose. Dette resultat er langt mere i overensstemmelse med andre rapporter, der har fundet, at vaginal pH er en relativt dårlig prædiktor for BV . Dette kan til dels forklares ved, at det vaginale mikrobiom i det sydlige Indien kan være markant anderledes end i andre lande .
Selv om det er bredt accepteret som guldstandard, er det vigtigt at huske på, at Nugent-score afspejler de relative forhold mellem store Gram-positive stænger (lactobacillus), små Gram-variable stænger og buede Gram-variable stænger . Hvorvidt disse fund er diagnostiske for BV og er forbundet med både sygdom og dårlige obstetriske resultater i Indien på landet, hvor mikrobiomet kan være anderledes, er uklart . For at komplicere spørgsmålet yderligere har nyere genomiske undersøgelser vist, at “sunde” kvinder, der mangler nævneværdige kolonier af lactobaciller, er relativt almindelige . Disse kvinder synes at have andre bakterier, der er i stand til at forsure skeden og dermed fremme den mikrobielle sundhed. Hos sådanne kvinder er Nugents kriterier måske ikke en passende markør for sundheden af det vaginale mikrobiom.
Måske vigtigere end hvordan diagnosen bakteriel vaginose afledes er det, at en forhøjet vaginal pH repræsenterer et atypisk vaginalt mikrobiom uden syredannende organismer. Et sådant miljø har vist sig at give en gunstig vækst af patologiske organismer som bl.a. mycoplasma . Flere undersøgelser har været i stand til at forbinde en forhøjet vaginal pH-værdi uden enten en forhøjet Nugent-score eller de andre dele af Amsels kriterier med dårlige resultater, herunder for tidlig fødsel og for tidlig præmatur membranruptur . Det er derfor, at vi vil undersøge vores obstetriske resultater efter vaginal pH i denne unikke kohorte.
Konkurrerende interesser
Ingen af forfatterne er bekendt med nogen økonomiske relationer, der kunne have påvirket gennemførelsen, analysen eller resultaterne af denne undersøgelse.
Anerkendelser
Denne undersøgelse blev støttet af Thrasher Research Fund (Award no. 10326), Salt Lake City, Utah.