Bid af en brun eneboeredderkop (Loxosceles reclusa) er en sjælden forekomst i vores omgivelser, men det er vigtigt at medtage den i differentialdiagnosen af cellulitis, fordi dens udvikling kan være fatal. Vi præsenterer et tilfælde af septisk nekrose i underbenet som følge af et bid af en brun eneboeredderkop i vores omgivelser.
Mand, 43 år gammel, uden nogen forhistorie af interesse, kom på skadestuen med smerter i højre fod, sammen med tegn på Celsus, efter et edderkoppebid i de foregående 48 timer, i forbindelse med feber, kvalme, opkastning, arthralgi, hovedpine og mørk urin. Fysisk undersøgelse: 38°C, kolurisk urin, andre vitale tegn normale. Papulær læsion i de interdigitale folder på 4. og 5. tå på højre fod i forbindelse med begyndende cellulitis på fodens dorsum (fig. 1). CBC: 29.720 leukocytter/μl (85 % polymorphonukleære); CRP: 14,7; laktat: 1,1; CPK: 138; urinstof: 32; kreatinin: 0,98; alle andre parametre normale. Røntgen af brystkassen er normal. Ekko-Doppler af de nedre lemmer normal. Han blev indlagt til behandling med antibiotikabehandling (amoxicillin-clavulansyre) og lokal behandling (højtliggende lem, lokal kulde, kompression). Efter 24 timer udvikler cellulitis sig på den forreste side og ender med at omslutte benet fuldstændigt på den fjerde dag. Efterfølgende opstår der en stor flyctene, der dækker fodens ryg med et areal på ca. 15×5 cm med nekrose af hud og subkutant cellevæv, ledsaget af lymfangitis (fig. 2). Spektret blev udvidet med vancomycin med en langsom, men gunstig analytisk og klinisk udvikling med et progressivt fald i cellulitis og udskrivning på den 12. dag. Ved efterfølgende undersøgelser var han asymptomatisk med bevaret styrke og mobilitet.
Den brune eneboeredderkop (Loxosceles reclusa) er en giftig edderkop, der også kaldes en fiddler eller fiddler edderkop, fordi de er fotofobiske og deres hoved er formet som et fiddlehead. Selv om det er en edderkop, der oprindeligt stammer fra USA1,2, synes den at have tilpasset sig vores omgivelser, som det er sket i Sevilla, hvor der har været flere tilfælde af bid3, hvor vores patient arbejdede.
Det kliniske billede er vidtfavnende, og patienten kan være asymptomatisk, have lokale tegn i bidområdet eller have systemiske følger med nyresvigt1,2. Smerten opstår i de første timer og stiger gradvist i intensitet, ledsaget af pruritus og erytem. Inden for 24 timer efter stikket opstår der en erythematøs, lilla “ring”-zone omkring stikket4, som bliver til et iskæmisk sår inden for 48-72 timer2, som det skete hos vores patient. Disse iskæmiske sår kan blive meget lange, der er tilfælde med en diameter på op til 30 cm, og kræver normalt kirurgisk debridering og undertiden hudtransplantation5. Det skal bemærkes, at sværhedsgraden af hudlæsioner ikke korrelerer med udviklingen af systemisk toksicitet.
Det anafylaktiske billede, der fremkaldes af giften, kaldes loxoscelisme, som, hvis det ikke kontrolleres, kan føre til systemisk svigt (14 % af tilfældene)6. De hyppigste systemiske symptomer er: kulderystelser, pruritus, utilpashed, feber, kvalme, ledsaget af leukocytose og undertiden hæmolyse7. Mindre almindelige er gulsot, nyresvigt, kramper, hæmaturi, dissemineret intravaskulær koagulation, septisk chok og sjældent død, hvilket er mere almindeligt i den pædiatriske aldersgruppe7.
Diagnosen er udelukkende klinisk og baseret på en kombination af tegn, symptomer og en god patienthistorie, da der ikke findes nogen laboratorieprøve til at identificere tilstanden.
Behandlingen af såret består af lokale forbindinger, høj stilling af lemmet, smertestillende behandling, antihistaminer, tetanusvaccination, hvis det ikke er korrekt vaccineret, og antibiotikabehandling1. Anvendelsen af kortikosteroider er kontroversiel; mens der er grupper, der anbefaler det, mener andre, at det kan fremme progressionen eller udviklingen af nekrotiske læsioner. I tilfælde af systemisk toksicitet er de blevet anvendt til at forebygge nyresvigt8 og hæmolyse. I vores tilfælde bruger vi ikke kortikosteroider på grund af den kliniske stabilitet9-11. Kirurgisk behandling af nekrotiske sår udføres i den stabile fase uden cellulitis og aldrig i de tidlige stadier, fordi tidlig kirurgisk debridering af nekrotiske sår kan være forbundet med forværring af sårene og funktionel begrænsning af det berørte lem12.
Andre lokale foranstaltninger omfatter brug af hyperbar ilt9,13-15, nitroglycerinplaster16 og behandling med negativt tryk5, fordi det er blevet vist, at det reducerer størrelsen af nekrotiske sår ved at øge kollagen- og fibroblastdannelsen i såret.
Med hensyn til behandling af systemiske symptomer anbefales tæt overvågning på intensivafdelingen med serielle blodprøver på grund af risikoen for trombocytopeni, hæmolyse, leukocytose og hæmoglobinuri; hvis disse data er til stede, er intens volumenreplementering indiceret for at forhindre nyresvigt. Molekylærbiologiske behandlinger er stadig på forsøgsstadiet17 , men det er ikke udelukket, at der i fremtiden kan blive udviklet en modgift mod Loxosceles reclusa-gift.
Vi konkluderer, at man bør have mistanke om et bid af en brun eneboeredderkop ved tilstedeværelse af cellulitis efter et bid, idet anamnese er af afgørende betydning for diagnosen, da loxosceles kan være dødelig, da der ikke findes nogen specifik behandling.
Interessekonflikter
Vi erklærer, at vi ikke har nogen interessekonflikter.
Vi erklærer, at vi ikke har nogen interessekonflikter.