Skummende urin

Generelt har proteiner eller polypeptider amfifile egenskaber, der kan fungere som et overfladeaktivt stof og danne skum i urinen. På den anden side deler visse frie aminosyrer denne egenskab og kan potentielt også bidrage til skumdannelse. Det klassiske eksempel på dette er aminoaciduri, som kan ses ved Fanconis syndrom. Blandt sådanne aminosyrer er methionin og tyrosin, som begge har stærke amfifile egenskaber, og patienter med Fanconis syndrom kan udskille betydelige mængder af disse aminosyrer i urinen, der kan overstige 500 mg i løbet af 24 timer (3). Aminoaciduri er også almindelig i flere sygdomme med proximal tubulær dysfunktion, som det ses ved Dents sygdom (4), Wilsons sygdom (5), cadmiumtoksicitet (6) og multipel myelom, og er blevet beskrevet hos personer med SLC5A2-mutation, der koder for SGLT2 (7). Det er kun vores forudsigelse, uden at den er udførligt valideret ved observation, at personer med sådanne sygdomme har potentiale til at danne skummende urin, selv om en dipstick vil være negativ for albuminuri. Det er endnu uvist, om den bredere anvendelse af SGLT2-hæmmere vil øge forekomsten af skummende urin.

Phospholipider, der er en bestanddel af lipidbilagene i cellemembraner, er også amfifile. Det er ikke urimeligt at forvente, at ødelagte celler, der frigiver membranfosfolipider i urinen, som ved mikroskopisk hæmaturi og/eller pyuri uden proteinuri, kan bidrage til dannelsen af urinskum.

For at behandle dette emne mere bredt søgte vi i den humane metabolomdatabase (HMDB) og søgte specifikt efter metabolitter i humane biospecimener med amfifile egenskaber (8). Vores søgning definerede i alt 88 metabolitter, der blev påvist i menneskelige kropssekretioner, hvoraf 16 blev påvist i menneskelig urin, som vist i figur 1. Femten af disse metabolitter er enten primære eller sekundære galdesalte, og en er en fedtsyreester. Indholdet af disse metabolitter i menneskers urin kunne ikke påvises. Det er vigtigt at påpege, at disse stoffer med amfifile egenskaber er til stede i normal urin, hvilket kan forklare tendensen hos nogle personer til at danne et enkelt skumlag ved vandladning, især hvis urinen er koncentreret. Det forventes, at personer med kolestase kan have et overskud af de fleste af disse metabolitter i urinen, hvilket bidrager til skumdannelse. Desuden kan laksantia, der stimulerer galdetilstrømningen til duodenum (kolagogue) eller stimulerer leverens produktion af galde (koleretiske), potentielt øge galdesaltudskillelsen i urinen efter at have undsluppet den enterohepatiske cirkulation. Personer med tarmbakteriel overvækst kan potentielt have for store mængder glycocholsyre og glycoursodeoxycholsyre, mens personer med carnitinpalmitoyltransferase 2-mangel og cøliaki kan udskille overskydende L-palmitoylcarnitin i deres urin. Det forudses, at sådanne tilstande med et relativt overskud af galdesalte potentielt kan være årsag til urinskumdannelse i fravær af proteinuri.

Som en subjektiv oplevelse er skummende urin et meget variabelt fænomen, vanskeligt at kvantificere og ikke refereret, men forbliver en gratis test og en spontan klage, som ikke bør ignoreres. Kun omkring en tredjedel af de patienter, der frivilligt giver denne klage, vil i sidste ende vise sig at have unormal proteinuri, så de fleste tilfælde af skummende urin forbliver uforklarlige. Tilstedeværelsen af unormale (overdrevne) mængder af de normalt tilstedeværende amfifile stoffer i urinen (som ved kolestase) samt muligheden af andre uidentificerede stoffer af lignende kemisk karakter, der stammer fra visse fødevarer eller medicin, kan forklare denne uoverensstemmelse. Dipsticks kan overse overløb af fri letkædeproteinuri i monoklonale gammopatier, så hvis skummende urin af nyligt opstået er en hovedklager, og dipsticken er negativ eller spor for albuminuri, vil vi anbefale at udføre et urinprotein/kreatinin-forhold, fordi et urinalbumin/kreatinin-forhold ville være utilstrækkeligt. Tilstande, der kan have mere end de sædvanlige galdesaltkoncentrationer i urinen, kan være andre potentielle årsager til dette fænomen. Vi opfordrer klinikere til at understrege skummende urin primært hos deres patienter, der lider af en recidiverende glomerulær sygdom eller er medlemmer af familier med visse genetiske nyresygdomme for at lette tidlig påvisning af henholdsvis sygdomsrecidiv eller tidlig diagnose, som kan have stor betydning for resultatet. Der forventes en bedre forståelse af dette fænomen, når metabolomisk profilering af urin bliver et supplement til de eksisterende kliniske og laboratoriemæssige diagnostiske metoder, som vil have potentiale til at afdække en række stoffer i urinen med amfifile egenskaber. Med den nuværende forståelse og den tilgængelige viden anbefaler vi ikke, at man undersøger skummende urin hos patienter, der ikke har proteinuri. Der er helt sikkert meget plads til mere forskning for bedre at forstå skummende urin.

Fodnoter

• Publiceret online forud for trykning. Udgivelsesdato tilgængelig på www.cjasn.org.

1. ↵
   1. Kang KK,
   2. Choi JR,
   3. Song JY,
   4. Han SW,
   5. Park SH,
   6. Yoo WS,
   7. Kim HW,
   8. Lee D,
   9. Lee D,
   10. Moon KH,
   11. Lee MH,
   12. Kim B

   : Klinisk betydning af subjektiv skummende urin. Chonnam Med J 48: 164-168, 2012

2. ↵
   1. Sorensen SB,
   2. Bech LM,
   3. Bech LM,
   4. Muldbjerg M,
   5. Beenfeldt T,
   6. Breddam K

   : Byg lipid transfer protein 1 er involveret i øl skumdannelse. MBAA TQ 30: 136-145, 1993

3. ↵
   1. Dent CE

   : Aminoacidurien ved Fanconis syndrom. En undersøgelse, der gør omfattende brug af teknikker baseret på papirpartitionskromatografi. Biochem J 41: 240-253, 1947

4. ↵
   1. Wrong OM,
   2. Norden AG,
   4. Feest TG

   : Dents sygdom; et familiært proximalt renalt tubulært syndrom med lavmolekylær proteinuri, hypercalciuri, nefrocalcinose, metabolisk knoglesygdom, progressiv nyresvigt og en markant mandlig prædominans. QJM 87: 473-493, 1994

5. ↵
   1. Elsas LJ,
   2. Hayslett JP,
   3. Spargo BH,
   5. Durant JL,
   6. Rosenberg LE

   : Wilsons sygdom med reversibel tubulær dysfunktion i nyrerne. Korrelation med proximal tubulær ultrastruktur. Ann Intern Med 75: 427-433, 1971

7. ↵
   1. Saito H,
   2. Shioji R,
   3. Hurukawa Y,
   4. Nagai K,
   5. Arikawa T

   : Cadmium-induceret proximal tubulær dysfunktion i et cadmiumforurenet område. Contrib Nephrol 6: 1-12, 1977

8. ↵
   1. Magen D,
   3. Sprecher E,
   5. Zelikovic I,
   6. Skorecki K

   : En ny missense-mutation i SLC5A2, der koder for SGLT2, ligger til grund for autosomal-recessiv renal glukosuri og aminoaciduri. Kidney Int 67: 34-41, 2005

9. ↵
   1. Wishart DS,
   3. Tzur D,
   5. Knox C,
   6. Eisner R,
   7. Guo AC,
   8. Young N,
   9. Cheng D,
   10. Jewell K,
   11. Arndt D,
   12. Sawhney S,
   13. Fung C,
   14. Nikolai L,
   15. Lewis M,
   16. Coutouly MA,
   17. Forsythe I,
   18. Tang P,
   19. Shrivastava S,
   20. Jeroncic K,
   21. Stothard P,
   22. Amegbey G,
   23. Block D,
   24. Hau DD,
   25. Wagner J,
   26. Miniaci J,
   27. Clements M,
   28. Gebremedhin M,
   29. Guo N,
   30. Zhang Y,
   31. Duggan GE,
   32. Macinnis GD,
   33. Weljie AM,
   34. Dowlatabadi R,
   35. Bamforth F,
   36. Clive D,
   37. Greiner R,
   38. Li L,
   39. Marrie T,
   40. Sykes BD,
   41. Vogel HJ,
   42. Querengesser L

   : HMDB: Den menneskelige metabolomdatabase. Nucleic Acids Res 35: D521-D526, 2007