Den seneste runde i den episke kamp om sundhedsreformen er gået i gang.
Efter årtiers kredsen om hinanden fik Demokraterne overtaget i 2010 og gjorde deres filosofi om universel sundhedsdækning til landets lov. De kaldte den for Affordable Care Act.
Nu ligger fordelen hos republikanerne, som pludselig har mulighed for at fremme deres mærkesag om universel adgang til sundhedspleje. Navnene på den ophævelseslovgivning, der er blevet luftet i årenes løb, giver et indblik i deres prioriteter. The Empowering Patients First Act. The Healthcare Accessibility, Empowerment, and Liberty Act. The Patient CARE Act.
Selv om republikanerne endnu ikke har udsendt en detaljeret plan for at erstatte Obamacare, har mange af deres forslag fælles træk. CNNMoney opstiller dem for dig som en guide til den kamp i kongressen, der ligger forude.
Universel dækning vs. universel adgang:
Et primært mål med Obamacare var at sikre, at alle amerikanere – eller næsten alle – fik en sundhedsforsikring. Det skabte forsikringsudvekslinger for dem, der søger individuel dækning, og udvidede Medicaid for voksne med lav indkomst. Den tilbød en blanding af incitamenter og bøder for at lokke folk til at tilmelde sig.
Republikanerne har en anden holdning. I stedet for at lægge vægt på dækning, går de ind for at gøre sygesikringen mere tilgængelig. De lover at sænke præmieomkostningerne for at gøre dækningen mere overkommelig, så flere mennesker kan købe forsikringer.
Omfattende ydelser vs. nøgen dækning:
Obamacare kræver, at forsikringsselskaberne skal dække mange fordele, som førhen var svære at finde på det individuelle marked. Tænk: barselspleje, mental sundhed og receptpligtig medicin. Under Obamacare kan amerikanerne få forebyggende ydelser som f.eks. årlige undersøgelser, kolesterolscreening og visse vacciner gratis.
Loven giver også andre beskyttelsesforanstaltninger for amerikanerne. Den sætter et loft over, hvor meget forbrugerne betalte ud af lommen hvert år, og den gjorde en ende på forsikringsselskabernes praksis med at sætte en dollargrænse for, hvor meget de betalte årligt eller i løbet af ens levetid.
Relateret: Sådan ville Trumps valg af sundhedsminister erstatte Obamacare
Republikanerne hævder, at mandatering af så omfattende fordele driver omkostningerne op. De ønsker at give forbrugerne flere valgmuligheder. De siger, at amerikanerne bør være i stand til at vælge de fordele, de ønsker – hvorfor skal et 55-årigt par betale for barselsydelser?
Denne øgede fleksibilitet vil sandsynligvis betyde lavere præmier, men det kan også betyde højere selvrisikobeløb. Men det er i orden med republikanerne, som fremhæver konceptet om forbrugerstyret sundhedspleje. Jo mere folk skal betale af egen lomme, jo klogere forbrugsvalg vil de træffe, lyder tankegangen. Hvis folk skal betale 75 dollars for en blodprøve, vil de tænke to gange over, om de virkelig har brug for den, eller de vil se sig omkring for at se, om de kan få den billigere et andet sted.
Præmiesubsidier vs. skattefradrag:
Under Obamacare giver den føderale regering en hjælpende hånd til indskrevne med lav og moderat indkomst i form af præmiesubsidier, som officielt er skattefradrag, der tilbydes på forhånd. Jo mindre du tjener, jo højere er tilskuddet. Mere end otte ud af ti Obamacare-tilmeldte får præmiesubsidier, som sænker deres omkostninger til mindre end 10 % af deres indkomst.
De republikanske erstatningsplaner giver også skattefradrag til dækning af præmier. Men størrelsen af de republikanske kreditter ville være baseret på alder, ikke indkomst. Yngre tilmeldte ville få mindre end dem på 50 år og derover.
For at hjælpe med at betale for dækning vil republikanerne også tilskynde til brug af et foretrukket værktøj: sundhedsopsparingskonti. HSA’er giver folk mulighed for at spare penge skattefrit til medicinske udgifter. Men det bruges hovedsageligt af amerikanere med højere indkomst, som har råd til at bidrage til dem.
Forbud mod allerede eksisterende forhold vs. kontinuerlig dækning:
Obamacare forbyder forsikringsselskaberne at diskriminere mod personer med allerede eksisterende lidelser. Forsikringsselskaberne kunne ikke afvise dem, der havde været syge, eller opkræve dem mere.
Republikanerne siger, at de vil beskytte folk med allerede eksisterende lidelser — hvis de har opretholdt en kontinuerlig forsikringsdækning. Det betyder, at hvis du har et hul i dækningen – f.eks. fordi du forlod dit job og ikke havde råd til dækning på det individuelle marked – vil du måske ikke blive beskyttet.
De, der er uforsikrede og syge, kan blive opkrævet mere eller skal måske søge dækning gennem statslige højrisikopuljer, som havde en meget problematisk historie, før de stort set blev opløst, efter at Obamacares individuelle udvekslinger åbnede i 2014.
Relateret: Hvordan Trump kan dække amerikanere med præeksisterende betingelser
Beskatning af dyre arbejdsgiverplaner vs. begrænsning af skattefradrag:
Mange lovgivere på begge sider af den politiske midte ønsker at tøjle omkostningerne ved arbejdsgiverstøttede forsikringsplaner, som dækker 150 millioner amerikanere. Disse planer tilbyder ofte rige fordelspakker, som medarbejderne gerne benytter sig af, hvilket øger landets udgifter til sundhedspleje.
Obamacare opfordrede til at indføre den såkaldte Cadillac-skat. Den ville pålægge en afgift på 40 % af arbejdsgiverpræmier på over 10.200 dollars for individuelle forsikringer og 27.500 dollars for familieforsikringer. Ideen er at få arbejdsgiverne til at begrænse deres ydelsespakker til et vist niveau, hvilket bremser væksten i udgifterne til og brugen af sundhedsydelser.
Men selv om Cadillac Tax indgår i præsident Obamas skelsættende sundhedsreformlov, er den ikke universelt støttet af demokraterne. Faktisk gik Kongressen sammen om at udskyde datoen for, hvornår skatten skal træde i kraft, fra 2018 til 2020.
Republikanerne vil på den anden side begrænse omkostningerne i arbejdsgiverordninger ved at lægge loft over skattefradraget for præmier. Begrundelsen er, at dette vil tvinge arbejdsgiverne til at tilbyde mindre generøse forsikringer, så deres ansatte ikke får en skatteregning på halsen.
Relateret: Ophævelse af Obamacare påvirker alle
Medicaid-udvidelse vs. faste tilskud:
I overensstemmelse med sin universelle dækningsfilosofi havde Obamacare til formål at udvide Medicaid til alle voksne med en indkomst under 138% af fattigdomsgrænsen. Før Obamacare var de fleste tilmeldte børn med lav indkomst, gravide kvinder, forældre, handicappede og ældre. Den føderale regering lokkede staterne ved at dække 100 % af udgifterne til de nyligt berettigede i tre år og sænkede refusionen til 90 % med tiden.
Relateret: Store ændringer for Medicaid på vej under Trump og GOP
Republikanerne har længe været fortalere for at gøre Medicaid til et tilskudsprogram. De ville enten give staterne et fast beløb af midler, kendt som et bloktilskud, eller give et bestemt beløb til dækning af hver indskrevet, hvilket kaldes et tilskud pr. indbygger. Dette ville bidrage til at begrænse væksten i Medicaid-udgifterne og gøre det til en mere forudsigelig udgift for den føderale regering. Men forbrugerforkæmpere er bekymrede for, at finansieringslofter vil begrænse antallet af personer, der kan tilmelde sig, og kvaliteten af den pleje, de modtager.