Succesfuld konservativ behandling af traumatisk intraperitoneal blæreruptur hos et barn: “A Case Report in Acute Medicine 2019, Vol. 2, No. 1 Successful Conservative Treatment of Traumatic Intraperitoneal Bladder Rupture in a Child: A Case Report

Abstract

Urinblæren er beskyttet af bækkenknoglerne og er derfor et sted, der er mindre modtageligt for skader forårsaget af ydre kraft end andre organer. Da børns knogler ikke er fuldt udviklede, er risikoen for skader på blæren ved ydre kraft større hos børn end hos voksne. Bækkenbrud medfører ofte, at blæren brister, og det samme gør stærke ydre kræfter, når blæren fyldes. Blæreruptur kategoriseres som ekstraperitoneal eller intraperitoneal, og der er forskel på behandlingerne i de to tilfælde. Ekstraperitoneale skader heler normalt efter drænage alene, mens intraperitoneale skader normalt kræver kirurgisk indgreb som f.eks. en kombination af kirurgisk reparation og drænage. Heri rapporterer vi om et pædiatrisk tilfælde af intraperitoneal blæreruptur, der blev behandlet med succes uden kirurgisk reparation (dvs. kun med drænage via et intraperitonealt rør og et urethralkateter). Vores rapport antyder, at ikkeoperativ behandling er en mulighed for pædiatriske patienter med intraperitoneal blæreruptur, hvis visse betingelser er opfyldt.

© 2019 Forfatteren(e). Udgivet af S. Karger AG, Basel

Indledning

Blæreskader er for det meste forårsaget af stumpe traumer, der er pådraget i trafikulykker, og sjældent af penetrerende traumer som f.eks. stiksår . Blæreruptur klassificeres som ekstraperitoneal eller intraperitoneal på grundlag af rupturens form. Ekstraperitoneal blæreruptur (70-90 %) er mere almindelig end intraperitoneal blæreruptur (15-25 %) og begge typer tilsammen (5-12 %) . Skubkraft på blæren som følge af bækkenbrud er hovedårsagen til ekstraperitoneal ruptur , mens en pludselig stigning i det intraabdominale tryk som følge af et stumpt traume er hovedårsagen til intraperitoneal ruptur, som oftest forekommer ved blærens kuppel . Extraperitoneale og intraperitoneale blærerupturer behandles forskelligt . Selv om intraperitoneal blæreruptur normalt kræver kirurgiske procedurer , rapporterer vi her et pædiatrisk tilfælde af intraperitoneal blæreruptur, der er blevet behandlet med succes via en ikkeoperativ procedure.

Sagsrapport

En 3-årig dreng uden nogen medicinsk historie blev såret i en trafikulykke og transporteret til et primærsygehus. Frakturer i højre iliacal- og skamben blev diagnosticeret og behandlet konservativt under indlæggelsen. På dag 2 efter skaden blev patienten overført til vores hospital på grund af urinretention, abdominal distension og mistanke om blæreskade på kontrastforstærket computertomografi (CT). Der blev konstateret døsig bevidsthed (Glasgow Coma Scale 14, E3V5M6) og tachypnø (respirationsfrekvens 36 vejrtrækninger/min). Oxygeneringen var let nedsat med et SpO2-niveau på 94 % på oxygen ved 10 L/min. Blodtrykket var 131/76 mm Hg, og hjertefrekvensen var 130 slag/min. Fysisk undersøgelse afslørede betydelig abdominal distension, og arteriel blodgasanalyse afslørede metabolisk acidose (pH 7,26, PaCO2 37 mm Hg, PaO2 319 mm Hg, HCO3- -16,2 mEq/L). Ved laboratorieundersøgelser var følgende over normalen: antal hvide blodlegemer (14.800/μL), protrombintid/internationalt normaliseret forhold (1,27), delvis tromboplastintid (27,8 s), C-reaktivt protein (1,9 mg/dL), fibrinnedbrydningsprodukt (11,9 μg/mL) og D-dimer (5,3 μg/mL) niveauer. På CT var der bilateral pulmonal atelektase, frakturer i højre iliacal- og skamben og kontraststoflækage fra urinblæren (fig. 1). Der blev ikke erkendt nogen åbenlys organskade bortset fra intraperitoneal blæreruptur, der krævede laparotomi, ved hjælp af CT. Cystografi ved hjælp af et urethralkateter viste skade på blærekuppel (Fig. 2).

Da patienten præsenterede sig med døsig bevidsthed, takypnø og takykardi, blev der foretaget trakealintubation. Samtidig blev et 10-Fr silikonekateter (Becton, Dickinson and Company) indført som urethralkateter under radioskopi uden modstand. Umiddelbart efter kateteriseringen blev der drænet 100 mL hæmaturisk urin. Efterfølgende blev der ikke konstateret hæmaturi i ca. 1 time. Der blev foretaget abdominal drænage med et 8-Fr polyurethan pigtail kateter (CREATE MEDIC Inc.). Som følge heraf nåede mængden af abdominal drænage via et intraperitonealt rør op på 1 100 mL, og den abdominale distension og den metaboliske acidose begyndte at forsvinde. Da dræningen var blevet udført effektivt under indsættelsen af kateteret på dag 3 efter skaden, blev patienten afvænnet fra respiratoren, og der blev foretaget trakeal ekstubation. På dag 5 efter skaden blev det abdominale drænagekateter fjernet efter at have fået bekræftet, at drænagehastigheden var blevet <5-10 mL/time. På dag 12 efter skaden blev urethralkateteret fjernet efter cystografi, som ikke viste nogen kontraststoflækage. På dag 13 efter skaden blev patienten returneret til primærsygehuset til sengeleje, indtil bækkenbensknoglefrakturerne var helet.

Diskussion

I denne artikel rapporterer vi et pædiatrisk tilfælde af traumatisk intraperitoneal blæreruptur med bækkenfraktur, der blev behandlet med succes via konservativ behandling uden kirurgisk reparation.

Extraperitoneal blæreruptur heler normalt efter urethral kateterisering alene. Kun i særlige tilfælde, som f.eks. i tilfælde med knoglefragmenter, rektal perforation, alvorlig hæmaturi eller kombinerede skader, der kræver laparotomi, er kirurgisk reparation nødvendig. Intraperitoneal blæreruptur derimod repareres normalt kirurgisk via laparotomi og urethraldrænage på grund af den lave spontanhelingsrate og den høje risiko for peritonitis, acidose og pseudonyresvigt med deraf følgende elektrolytubalance .

Der er mange rapporter om vellykket konservativ behandling (dvs, urethralkateterisering alene eller i kombination med perkutan drænage-kateterisering) af iatrogen intraperitoneal blæreruptur. Mulkey og Witherington rapporterede et tilfælde af blæretumor, og Richardson og Leadbetter rapporterede et tilfælde af cervikalcarcinom hos en voksen patient. Osman et al. præsenterede fire pædiatriske tilfælde af intraperitoneal blæreruptur med konservativ behandling, som havde betydeligt kortere hospitalsophold (3-11 dage) end tilfælde med kirurgisk reparation (6-23 dage). Der er også rapporteret tilfælde af vellykket konservativ behandling af traumatisk intraperitoneal blæreruptur hos voksne patienter . Hayakawa et al. præsenterede et tilfælde af stump traumatisk traumatisk intraperitoneal blæreruptur og alvorlig bækkenfraktur, som krævede transkateter arteriel embolisering og knoglefiksering. I disse tilfælde var kirurgisk reparation af intraperitoneale blærerupturer ikke nødvendig, undtagen for patienter med andre skader på abdominale organer i maven. Konservativ behandling blev anset for at have mindre sandsynligt resulteret i infektiøse konsekvenser og yderligere blødning. Geng et al. rapporterede også et tilfælde af intraperitoneal blæreruptur uden kirurgisk reparation ved hjælp af urethralkateteret alene. Da incidensen af skader på de nedre urinveje i forbindelse med bækkenbrud er lavere hos børn (1 %) end hos voksne (10-25 %) , kan pædiatriske patienter være mere tilbøjelige til at blive tilpasset konservativ behandling uden kirurgiske reparationer i forhold til voksne patienter. Tabel 1 viser fire tilfælde af stumpt traume hos pædiatriske patienter med traumatisk intraperitoneal blæreruptur med konservativ behandling. Ikke-operativ behandling af traumatisk intraperitoneal blæreruptur er hensigtsmæssig under følgende omstændigheder: (1) ingen organskader, der kræver laparotomi, (2) adgang til passende drænage og (3) ingen komplikationer såsom peritonitis. Sammenfattende kan konservativ behandling uden laparotomi blive en valgfri behandling af intraperitoneal blæreruptur, hvis visse betingelser er opfyldt. Vores patient havde traumatisk intraperitoneal blæreruptur ledsaget af bækkenfrakturer, men der blev ikke konstateret skade på andre organer. Desuden var både urethral og abdominal drænage yderst effektive til intravesikal dekompression uden infektion og interventionelle komplikationer. Vores patient kunne muligvis være blevet helbredt alene ved konservativ behandling uden kirurgisk reparation, da disse betingelser heldigvis var opfyldt.

De tidligere nævnte diskussioner var dog kun baseret på caseserier, som indeholdt få tilfælde. Desuden fandt vi ingen dokumentation for forskellene i incidensraten af peritonitis og mortalitetsraten sammenlignet mellem konservativ behandling og kirurgiske reparationer. Selv om patienter med blæreruptur har en høj dødelighed, er det desuden vigtigt at observere patienternes tilstand nøje for at muliggøre rettidige ændringer i behandlingen, herunder udførelse af kirurgiske indgreb, hvis konservativ behandling vælges.

Akkreditering

Vi takker dr. Daiji Takamoto (Department of Urology and Renal Transplantation, Yokohama City University Medical Center) for at yde medicinsk støtte som urolog.

Etisk erklæring

Denne undersøgelse blev godkendt af vores etiske komité (Yokohama City University). Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patientens forældre til offentliggørelse af denne caserapport.

Oplysningserklæring

Forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

Fondskilder

Forfatterne har ingen finansieringskilder.

Forfatternes bidrag

N. Yogo, C. Toida og T. Muguruma konceptualiserede og designede undersøgelsen. Alle forfattere indsamlede og analyserede data. N. Yogo og C. Toida skrev manuskriptet. I. Takeuchi ydede teknisk støtte og konceptuel rådgivning. Alle forfattere læste og godkendte det endelige manuskript.

Hochberg E, Stone NN. Blæreruptur i forbindelse med bækkenbrud som følge af stumpt traume. Urologi. 1993 Jun;41(6):531-3.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Corriere JN Jr, Sandler CM. Behandling af blæreruptur: syv års erfaring med 111 tilfælde. J Trauma. 1986 Sep;26(9):830-3.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)

Tarman GJ, Kaplan GW, Lerman SL, Lerman SL, McAleer IM, Losasso BE. Nedre genitourinære skader og bækkenfrakturer hos pædiatriske patienter. Urology. 2002 Jan;59(1):123-6; diskussion 126.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Cass AS, Luxenberg M. Features of 164 bladder ruptures. J Urol. 1987 Oct;138(4):743-5.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Hsieh CH, Chen RJ, Fang JF, Fang JF, Lin BC, Hsu YP, Kao JL, et al. Diagnosis and management of bladder injury by trauma surgeons. Am J Surg. 2002 Aug;184(2):143-7.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Mulkey AP Jr, Witherington R. Conservative management of vesical rupture. Urology. 1974 Oct;4(4):426-30.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Richardson JR Jr, Leadbetter GW Jr. Non-operativ behandling af blæreruptur. J Urol. 1975 Aug;114(2):213-6.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Osman Y, El-Tabey N, Mohsen T, El-Sherbiny M. Nonoperative treatment of isolated posttraumatic intraperitoneal bladderruptur in children – is it justified? J Urol. 2005 Mar;173(3):955-7.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Hayakawa M, Tuchiya K, Hoshino H, Gando S. Non-operativ behandling af en stump traumatisk intraperitoneal blæreruptur som skadeskontrol efter en alvorlig bækkenfraktur. JJAAM. 2007;18(1):23-6.

Eksterne ressourcer

• Crossref (DOI)

Geng JH, Chang HC, Chung SD, Chen PH, Chiu B, Tsai CY, et al. Ikke-operativ behandling af intraperitoneal blæreruptur. Urol Sci. 2014 Jun;25(2):70-2.

Eksterne ressourcer

• Crossref (DOI)

Author Contacts

Chiaki Toida

Department of Emergency Medicine

Yokohama City University Graduate School of Medicine

4-57 Urafunecho, Minami-ku, Yokohama 232-0024 (Japan)

E-Mail [email protected]

Artikel / Publikationsdetaljer

Received: January 31, 2019
Accepteret: March 24, 2019
Publiceret online: April 23, 2019
Udgivelsesdato: Januar – april

Antal trykte sider: 7
Antal af figurer: 2
Antal tabeller: 1

eISSN: 2504-5288 (Online)

For yderligere oplysninger: https://www.karger.com/CRA

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Anvendelse og distribution til kommercielle formål kræver skriftlig tilladelse. Lægemiddeldosering: Forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at det lægemiddelvalg og den lægemiddeldosering, der er anført i denne tekst, er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. Indrykning af reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.