Sygdomme i venerne

Det cirkulatoriske system består af tre sæt af kar: arterier, lymfekar og vener. Arterierne fører ilttransporterende blod fra hjertet til vævene. I det normale forløb af blodcirkulationen lækkes der små mængder væske og protein fra arterier og vener. Lymfekarrene bringer denne proteinrige væske tilbage i kredsløbet. Den tredje type blodkar er venerne.

Venerne fører iltfattigt blod fra organerne og vævene til hjertet og lungerne, hvor det iltes igen. Blodets tilbagevenden til hjertet har tendens til at være passiv og muliggøres af muskelsammentrækninger i arme og ben. Da venesystemet er et lavtrykssystem, er de afslørende klager og fysiske tegn på venesygdomme, som din læge er afhængig af for at stille diagnosen, ofte subtile og kræver undertiden yderligere undersøgelser. Sygdomme i venerne falder i to brede kategorier: blokering fra en blodprop (trombose) og utilstrækkelig venedrænage (insufficiens).

Trombose

Benene er det mest almindelige sted for blodpropdannelse (trombe) i det venøse system. I dag omfatter de hyppigst forekommende årsager til blodpropper kræft, længerevarende immobilitet, en arvelig tendens til blodpropper, graviditet og brug af præventionsmidler.

Superficiel tromboflebitis

Blodpropper kan udvikles i venerne, der enten ligger lige under huden eller dybt inde i lemmet. I de huddybe (overfladiske) vener fremtræder en blodprop almindeligvis som en rød stribe langs forløbet af en påvirket vene og er ofte ledsaget af betændelse (flebitis). Venen kan føles varm og øm og kan være hævet. Denne kombination af blodprop og betændelse, kendt som overfladisk tromboflebitis, forekommer ofte i forbindelse med åreknuder. Kræft kan være årsag til udvikling af mange episoder af overfladiske blodpropper; dette er kendt som Trousseaus syndrom.

Overfladisk tromboflebitis er typisk mere generende end farlig, fordi sandsynligheden for, at blodproppen(erne) vil gå i stykker og blive transporteret i stykker til lungen, er meget lille. Læger behandler almindeligvis symptomer med løft af benet, fugtig varme og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (såsom ibuprofen). I sjældne tilfælde vil blodpropper med vedvarende symptomer blive behandlet med et kort forløb med blodfortyndende medicin (antikoagulation).

Dyb venetrombose

Blodpropper i venerne dybt inde i benene (dybe venetromboer eller DVT) er vanskeligere at diagnosticere, fordi symptomer kun er til stede hos 50 % af patienterne. Når symptomerne er til stede, kan patienterne klage over smerter ved gang, typisk i fodballen, hævelse af benet, tryk i benet eller fylde i benet. DVT’er klassificeres som primære eller sekundære. Primære DVT’er opstår i mangel af en åbenlys årsag og skyldes normalt en arvelig tendens til blodpropper. Sekundære DVT’er opstår som følge af en specifik begivenhed, som f.eks. immobilisering efter operation eller kræft.

Når der dannes en blodprop, blokeres blodets tilbagevenden til hjertet. Mindre, alternative vener (kollaterale kar) kan føre blodet tilbage til hjertet, men ikke så effektivt som den centrale store vene. Denne tilbagestrømning øger både trykket i venen og også væskeudsivning fra venen, hvilket resulterer i hævelse af benene. Selve blodproppen kan forårsage betændelse, der giver varme, rødme og ømhed. Under undersøgelsen kan lægen bemærke hævelse, fylde i de berørte muskler eller mærke snoren af størknet blod i karret.

Læger fokuserer behandlingen på komplikationen ved blodpropper. Uden behandling vil op til en fjerdedel af alle DVT’er i benene få et stykke af blodproppen til at løsne sig, rejse gennem venerne og sætte sig fast i lungerne, hvor det kan forårsage en lungeemboli (PE). Komplikationer af en PE er betydelig åndenød, markant begrænsning af motion og død. (For en mere detaljeret diskussion, se Cardiology Patient Page af Goldhaber SZ, Morrisson RB. Lungeemboli og dyb venetrombose. Circulation. 2002;106:1436-1438.)

Diagnosen af DVT stilles oftest med ultralyd. Ultralyd er meget pålidelig til at opdage blodpropper ved eller over knæet, som er det sted, hvor der er størst sandsynlighed for at sende en emboli afsted. I modsætning hertil er venerne under knæet mindre, venernes anatomi varierer almindeligvis fra person til person, og testens evne til at diagnosticere en DVT er ikke så høj. Kun sjældent er det nødvendigt at foretage flere undersøgelser, f.eks. magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) eller en farvetest (et venogram).

For at mindske symptomerne på en DVT og forhindre embolisering af et fragment til lungerne vil lægerne ordinere blodfortyndende medicin (antikoagulantia), først heparin (gives intravenøst eller ved injektion) og derefter warfarin (gives gennem munden). Antikoagulation reducerer drastisk risikoen for lungeemboli, bør fortsættes i 3 til 6 måneder og kræver hyppig måling af blodfortyndingsniveauet. Passende behandling sænker forekomsten af lungeemboli fra 25 % til 5 % i løbet af det første år, men er forbundet med en lille stigning (ca. 2 % til 3 %) i risikoen for betydelig blødning.

To områder af behandlingen er kontroversielle: (1) anvendelse af et blodpropopløsende (trombolyserende) middel og (2) anvendelse af blodfortyndende midler til blodpropper i læggen. Trombolytiske midler indebærer en meget større risiko for blødning og er typisk forbeholdt alvorlige DVT’er, der alvorligt begrænser blodgennemstrømningen i benarterierne. De fleste læger vil ordinere et blodfortyndende middel til blodpropper i læggen, selv om risikoen for embolisering er mindre. Antikoagulation bør helt sikkert gives til patienter med en DVT i læggen og en vedvarende årsag til blodpropper, f.eks. kræft eller ortopædkirurgi. Under visse omstændigheder kan lægerne vælge at gentage ultralydsundersøgelsen 5 til 7 dage senere og kun behandle de blodpropper, der har ændret udseende.

Insufficiens

Som følge af en blodprop eller en arvelig abnormitet i venevæggen kan utilstrækkelig venedrænage (venøs insufficiens) klassificeres på samme måde som trombose: overfladisk (åreknuder) og dyb (kronisk venøs insufficiens).

Varicer

Superficiel venøs insufficiens er også kendt som åreknuder. Det er udvidede, slangeformede segmenter af vener, der ligger lige under huden (Figur 1). De er mere almindelige hos kvinder, og halvdelen af alle patienter, der behandles, vil have en familiehistorie. Hvis der ikke er tale om en blodprop, er der højst sandsynligt tale om en strukturel abnormitet i venevæggen eller -klappen, hvilket giver mulighed for tilbagestrømning af blod og for en stigning i trykket i karret. Ventiler, som forhindrer tilbagestrømning af blod, kan blive beskadiget, hvilket resulterer i blodansamling i venerne. Fedme, graviditet, langvarigt stående og en stillesiddende livsstil kan forværre dilatation af venerne.

Og selv om de fleste patienter opsøger en læge på grund af åreknudernes dårlige kosmetiske udseende, kan de også opleve symptomer som svie, smerte eller kløe. Symptomerne har tendens til at være mindre alvorlige om morgenen efter en nat med benhøjde i sengen og forværres i løbet af dagen ved at stå op. Lejlighedsvis kan åreknuder uden den rette pleje udvikle sig og forårsage hudsår, hudinfektioner, blodpropper og spontane blødninger.

Standardbehandlinger for åreknuder er motion, vægttab, kontrol af blodtrykket og kompressionsstrømper. Kompressionsstrømper er specielt tilpassede og udøver et tryk for at forhindre, at venerne bliver overfyldt med blod og dermed forværres med tiden. Strømperne skal anvendes om morgenen, når venerne er tomme. Efter at have vasket sig om morgenen bør patienterne således gå tilbage i sengen i et par minutter for at hæve benene og derved dræne venerne, inden de tager strømperne på. Det er også nyttigt at løfte benene; i liggende stilling bør man løfte anklerne op til hjertehøjde eller højere. Det er ikke tilstrækkeligt at sidde med benene hævet på en skammel eller en skammel at sidde med benene hævet på en skammel eller en ottoman for at dræne blodet fra venerne i benene. Det er også gavnligt at hæve foden af sengen. Indsprøjtning af et arvævsmiddel og kirurgisk fjernelse er sjældent nødvendig, men kan anvendes til at fjerne specifikke åreknuder af kosmetiske årsager. Op til 50 % af alle patienter vil dog udvikle tilbagevendende åreknuder efter fjernelse.

Kronisk venøs insufficiens

Når afløbet fra venerne dybt inde i lemmerne er utilstrækkeligt over en længere periode, udvikler patienterne kronisk venøs insufficiens. Utilstrækkelig venedrænage kan opstå som følge af hindret blodgennemstrømning mellem lemmerne og hjertet eller på grund af tilbageløb af blodet bagud i venerne forårsaget af defekte klapper. Den mest almindelige årsag til obstruktion er en DVT; andre årsager er arvelige abnormiteter og kompression af venen, f.eks. fra en tumor eller et bandage. En tredjedel af alle patienter med DVT vil udvikle kronisk venøs insufficiens, som regel inden for 5 år. Refluks, eller overskydende flow tilbage i venerne, kan forekomme, når ventilerne i venen svigter, oftest som følge af blodproprelateret ardannelse eller en arvelig ventilafvigelse.

Kronisk venøs insufficiens er karakteriseret ved hævelse af benene, smerter, mørkere hudfarve og grovere hudstruktur. Tyngdekraften er en vigtig faktor i forbindelse med blodets tilbagevenden til hjertet. Hævelsen forværres, når benet er under hjertehøjde (afhængig) og forbedres efter en nat med benhøjde i sengen. Smerter i benene, der almindeligvis beskrives som tunghed eller ømhed, er normalt værre i varmere vejr og under menstruation. Ændringer i hudens farve og tekstur skyldes aflejringer af ødelagte røde blodlegemer, som ophobes med tiden (figur 2). Mindre almindeligt kan patienterne rapportere om svie, kløe, smerter og udvikling af fugtige, uregelmæssige sår omkring anklen.

Behandlingen af venøs insufficiens har til formål at forbedre blodtilbageførslen til hjertet og mindske væskeudstrømningen fra venerne. Kompressionsstrømper, løft af benene, specialiseret pleje af sår og lejlighedsvis brug af diuretika er de vigtigste muligheder for behandling. Kirurgiske muligheder er begrænsede og anvendes sjældent ved denne lidelse.

Konklusion

Sygdomme i venerne er almindelige, relativt lette at behandle og med behandling sjældent livstruende. Ved at løse problemerne med trombose og insufficiens bør man forbedre den fysiske funktion og livskvaliteten. I mangel af passende medicinsk behandling risikerer patienterne markant invaliditet og livstruende komplikationer som f.eks. lungeemboli. Forståelse af arten af disse lidelser vil lette den terapeutiske kommunikation mellem patient og læge og forbedre den korrekte anvendelse af passende behandlinger.

Fodnoter