Test af prøvernes gyldighed

Fokus på screeninger ser på fortolkning af resultaterne af urinprøver.

Illicit stofbrug defineres som brug af marihuana, kokain, heroin, hallucinogener, inhalationsmidler eller ikke-medicinsk brug af receptpligtige psykoterapeutika (receptpligtige smertestillende midler, beroligende midler, stimulanser og beroligende midler). Ifølge data offentliggjort af Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) i 2012 deltog næsten 23 millioner amerikanere i alderen 12 år eller derover i ulovligt stofbrug inden for den seneste måned.1,2 Det svarer til 8,7 % af befolkningen, hvilket gør det til et stort folkesundhedsproblem i USA.2

Urinscreening for stoffer er et klinisk værktøj, der kan forbedre sikkerheden på arbejdspladsen, overvåge patienters overholdelse af medicinering og opdage stofmisbrug (ulovligt og receptpligtigt) samt omdirigering af receptpligtig medicin. Da lægemiddelprøver er forbundet med personlige, erhvervsmæssige og juridiske konsekvenser, skal smertespecialister og læger i primærsektoren være sikre på deres evner til at fortolke resultaterne af urinprøver for at kunne reagere korrekt for at optimere de kliniske resultater.3,4 Ved vurdering af overholdelse af medicinering er der to områder af kritisk betydning: det ene er påvisning af et ikke-ordineret lægemiddel, en uventet metabolit eller et ulovligt stof; det andet er et falsk-negativt resultat. Vedligeholdelse kan maskeres af fortyndet urin, indtaget mængde, tid siden sidste dosis eller laboratoriets detektionsniveauer.3-5 Negative resultater i en fortyndet urinprøve kan føre til fejlfortolkning af resultaterne. I situationer, hvor personer forsøger at undgå at opdage visse former for stofbrug, kan urinsubstitutionsteknikker og -apparater være sofistikerede og vanskelige at opdage. På internettet findes der et væld af oplysninger om teknikker til at “bestå” en standardtest for narkotika. På disse internetsider findes alt fra generelle råd til specifikke produkter, der er designet til at undgå påvisning af stoffer i brugerens urin. Der er grundlæggende tre kategorier af sådanne produkter: a) fortyndings- og rensningsprodukter, b) urintilsætningsstoffer og c) syntetiske urinsubstitutter.4,5 Både i kliniske omgivelser og i forbindelse med føderale arbejdspladsers narkotikatestning udgør brugen af disse metoder til at maskere kontrollerede stoffer i urinprøver en vedvarende udfordring for narkotikascreening.2,6,7 For at imødegå disse bestræbelser kræver SAMHSA testning af kreatinin, specifik tyngde (SG) og pH på alle urinprøver for at verificere prøvens validitet.5

Testning af prøvens validitet er en vigtig del af enhver urindrugsprøve. Den giver klinikere kritiske oplysninger om nøjagtigheden og pålideligheden af resultaterne af lægemiddelprøverne og om, at den indsendte prøve er en gyldig urinprøve fra mennesker. Mens testning af prøvens gyldighed ikke er standardiseret med brugen af point-of-care-drugstest på kontoret, har laboratorier, der specialiserer sig i urindrugstestning, ofte etablerede protokoller for testning af prøvens gyldighed og toksikologer på plads for at hjælpe med fortolkning af rapporter.7 For den praktiserende læge, der er bekymret for stofmisbrug eller manglende overholdelse af reglerne, kan disse test af prøvens validitet også give videnskabelige resultater, der, når de kombineres med andre indikatorer (f.eks. ukorrekt pilletælling, mistænkelig adfærd, kliniske symptomer), kan hjælpe med at indlede en samtale om potentielt stofmisbrug, dårlig medicinhåndtering eller omdirigering af ordinerede lægemidler.

Kreatinin

Kreatinin findes naturligt i urinen. Det produceres ved nedbrydning af muskelvæv og renses ud af kroppen via nyrerne. Kreatinin er typisk til stede mellem 20 og 400 mg/dL. Et kreatininniveau uden for disse værdier kan skyldes overdreven væskeindtagelse, nyresvigt, kost eller en række andre medicinske tilstande eller faktorer.

Specifik tyngdekraft

SG er en måling af en væskes massefylde sammenlignet med vands massefylde. Den måler koncentrationen af opløste partikler i prøven. Nedsatte SG-værdier kan skyldes overdreven væskeindtagelse, nyresvigt, diabetes insipidus samt en række andre faktorer. Forhøjede SG-værdier kan skyldes dehydrering, nyresvigt og andre medicinske faktorer, herunder øget sekretion af antidiuretisk hormon, som kan skyldes stress, traumer og visse lægemidler.8

pH

Ph-værdien bestemmer prøvens surhedsgrad eller alkalinitet. Urinens pH-værdier ligger typisk mellem 4,5 og 9,0. Det er muligt, at urinprøvens pH-værdi kan være forhøjet til op til 9,5 på grund af dårlige opbevaringsforhold, f.eks. forhøjet temperatur.8 En ekstremt høj eller lav pH-værdi kan være tegn på manipulation af en prøve eller forfalskning.

Sammen anvendes kreatinin, SG og pH til validering af urinprøver. Alle tre vigtige kriterier skal ligge inden for intervallet for normal menneskelig urin, for at en urinprøve kan anses for at være gyldig. Kategorier af ugyldige prøver præsenteres her.

Diluterede prøver

Prover med et kreatinin >2,0 og <20 mg/dL og et SG >1,0010 og <1,0030 rapporteres som fortyndede. En fortyndet prøve er en urinprøve med kreatinin- og SG-værdier, der er lavere end forventet for menneskeurin.8 Fortynding kan være resultatet af mange faktorer, herunder indtagelse af store mængder vand, en medicinsk tilstand eller medicinering eller tilsætning af vand/væske til en prøve. Det forhold, at en prøve er fortyndet (uanset årsagen), kan påvirke evnen til at påvise eventuelle stoffer i prøven. Tabel 1 viser en rapport, der afspejler en fortyndet prøve.

Substitueret prøve

Prover med et kreatininindhold <2,0 mg/dL og et SG <1,0010 og >1,0200 rapporteres som substitueret. En substitueret prøve er en urinprøve med kreatinin- og SG-værdier, der er så nedsatte eller så afvigende, at de ikke er i overensstemmelse med normal menneskeurin.9

Forfalsket prøve

Prover med pH <3,0 eller >11,0 rapporteres som forfalskede. En forfalsket prøve er en urinprøve, der indeholder et stof, som ikke er en normal bestanddel af urinen, eller en prøve, der indeholder et endogent stof, som ikke er til stede i en normal fysiologisk koncentration9 .

Invalid prøve

Prover med en kreatininværdi <2,0 mg/dL og en SG >1,0010 og <1,0200 eller med en pH >9,0, men <11,0 indberettes som ugyldige. En urinprøve klassificeres som ugyldig, når kreatinin- og SG-resultaterne er uoverensstemmende eller ikke stemmer overens, eller når pH-værdien er meget lavere eller højere end typisk forventet. Tabel 2 viser en rapport om en ugyldig prøve.

Der er yderligere test, der kan udføres sammen med testene for kreatinin-, SG- og pH-prøvens validitet. Der kan udføres en test for generelle oxidanter eller specifikke oxidanter for at give yderligere oplysninger om gyldigheden af en urinprøve. Nogle almindelige oxidanter, der anvendes til at forsøge at ændre resultaterne af urinprøver for narkotika, er blegemiddel, nitrat, chromat, jodat og peroxidase. Et positivt resultat for oxidantaktivitet bør tages i betragtning ved fortolkningen af lægemiddelresultater. Oxidanter kan forårsage nedsatte niveauer eller negative resultater for visse stoffer, enten ved at maskere stoffets tilstedeværelse eller ved rent faktisk at ødelægge stoffet i prøven.

Temperaturen af en prøve er også en vigtig egenskab at være opmærksom på. Prøvens temperatur skal tages inden for 4 minutter efter indsamling og skal ligge mellem 90° F og 100° F. En temperatur, der falder uden for dette interval, tyder på, at der er manipuleret med prøven.

Slutning

Som nævnt anslås det, at 23 millioner amerikanere alene inden for den seneste måned har brugt ulovlige stoffer.2 Det overvældende flertal af disse personer ønsker for enhver pris at skjule deres brug for andre. Dette udgør en betydelig barriere for dem, der har en interesse i den enkeltes fysiske sundhed og følelsesmæssige velbefindende. Ud over de personlige omkostninger kan også den samfundsmæssige byrde være betydelig. Heldigvis er urinprøver et veletableret og lettilgængeligt klinisk værktøj til objektivt at vurdere en persons adfærd i forbindelse med brug af ulovlige stoffer.

1. Manchikanti L, Fellows B, Ailinani H, Pampati V. Therapeutic use, abuse, and nonmedical use of opioids: a ten-year perspective. Pain Physician. 2010;13(5):401-435.
2. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Resultater fra 2011 National Survey on Drug Use and Health: Resumé af nationale resultater. NSDUH Series H-44, HHS Publication No. (SMA) 12-4713. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2012. http://www.samhsa.gov/data/nsduh/2k11results/nsduhresults2011.htm. Tilgået den 2. april 2013.
3. Standridge JB, Adams SM, Zotos A. Urin drug screening: a valuable office procedure. Am Fam Physician. 2010;81(5):635-640.
4. Pesce A, West C, West C, City KG, Strickland. Fortolkning af urindrugsprøver hos smertepatienter. Pain Medicine. 2012;13:868-885.
5. Substance Abuse and Mental Health Services Administration Center for Substance Abuse Prevention. Manual for Medical Review Officer Manual for Federal Agency Workplace Drug Testing Programs. Rockville, MD: Department of Health and Human Services; 2010. http://www.workplace.samhsa.gov/DrugTesting/doc/MRO_Manual_2010_100908.doc. Tilgået den 8. april 2013.
6. Dasgupta A. Virkningerne af forfalskningsstoffer og udvalgte indtagne forbindelser på testning af misbrugsstoffer i urin. Am J Clin Pathol. 2007;128(3):491-503.
7. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Klinisk testning af lægemidler i primærsektoren. Technical Assistance Publication (TAP) 32. HHS Publication No. SMA 12-4668. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2012.
8. Cook JD, Strauss KA, Caplan YH, Lodico CP, Bush DM. Urinens pH: virkningerne af tid og temperatur efter indsamling. J Anal Toxicol. 2007;31(8):486-496.
9. Sundhedsvæsenet. Mandatory Guidelines for Federal Workplace Drug Testing Programs. Rockville, MD: Federal Register.69 FR 19644, gældende fra den 1. november 2004. http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2004-04-13/pdf/04-7985.pdf. Besøgt den 2. april 2013.