Abstract
Klinisk problem
Drykskader er et vigtigt sundhedsproblem på verdensplan. Selv om incidens, prævalens, omkostninger, morbiditet og dødelighed varierer meget afhængigt af rapporteringskilden, er problemets alvor uomtvistelig. Vi har alle en interesse i at få løst problemet. Af alle de indgreb, som sundhedspersonalet kan og bør gøre for at reducere forekomsten og udbredelsen af trykskader, er ingen praksis vigtigere end at fjerne tryk.
Omkring 50 % af alle trykskader opstår i kropsstamområdet, især i sakral-/hjørnebenområdet. Det er særligt vanskeligt at fjerne trykket på dette område på en sengeliggende person, men vores bedste chance for at gøre det er at dreje en risikoperson 30 grader til siden. “Drejning” er den teoretisk set optimale metode til at fjerne trykket fra sakral-/coccyxområdet, fordi denne stilling hypotetisk set “vipper” og løfter en persons korsben/coccyx lige langt nok til at fjerne trykket, men ikke for langt, så personen placeres på den modsatte sides større trochanter.
Det giver god mening, at drejning for at fjerne trykket vil reducere trykskaderne. At vende er så klart det rigtige at gøre, at indgrebet betragtes som en plejestandard verden over og er allestedsnærværende i alle omgivelser, hvor trykskader kan opstå og opstår.
Men hvis det virker så godt at vende, hvorfor er trykskader i sakral-/coccyxområdet så stadig almindeligt forekommende? Vi ser fortsat en udbredt forekomst, især i forbindelse med samfundserhvervet forekomst. Men trykskader er alt for almindelige selv i de mest avancerede sundhedsplejeomgivelser, hvor lægehjælp, sygeplejerskepersonale, overholdelse af forebyggelsesprotokoller og ekspertise burde være mere end tilstrækkeligt til at forebygge dem.
Past Management
Med forståelsen af, at vending er nøglen til forebyggelse af skader, har forskningen fokuseret på undersøgelse af vendingens frekvens for at finde svar. Rationalet er, at der findes en teoretisk tærskel for tid mellem vendinger, som er lige ofte nok til at forebygge eller helbrede trykskader. Det nuværende dybt indgroede paradigme i sundhedsvæsenet er, at en person i risikogruppen skal vendes hver anden time. Der findes mange veltilrettelagte undersøgelser, som sætter q2h-paradigmet på prøve. Selv om stort set alle har fundet målbare reduktioner i antallet af trykskader ved hyppig vending, er der stadig store variationer i resultaterne med hensyn til den nøjagtige hyppighed, der giver de laveste tal. Et entydigt svar på spørgsmålet om vendingernes hyppighed er stadig svært at finde.
En væsentlig begrænsning i de tidligere drejeundersøgelser, som kan være årsag til variationen i resultaterne, er den manglende standardisering af selve drejestillingen og manglen på data om det faktiske tryk, der udøves på det sakrale område i måleperioden. I praksis er sygeplejersker vant til hyppige “fejl” i forbindelse med den drejede stilling. Det er vanskeligt, hvis ikke umuligt for sygeplejersken at vide, om den drejede stilling har opnået en tilstrækkelig trykreduktion, og det er almindeligt kendt, at puder “falder ud” og kiler “glider ud”. Det er så let at observere, hvornår patienten ikke længere er i den drejede stilling, hvilket kan ske på så lidt som 15 minutter. Den mest almindelige årsag til, at støtten “fejler”, er patientens forskydning eller klager, hvor stillingen eller støtten eller begge dele er uudholdelige for patienten, og der skal foretages justeringer. Alt for ofte består denne justering i at bringe patienten tilbage til en rygliggende stilling.
Og uden først at vide, om patientens drejestilling har opnået den bedst mulige trykreduktion, og hvor længe denne trykaflastede tilstand opretholdes, vil vi ikke være i stand til at bestemme en optimal drejefrekvens til forebyggelse af trykskader.
Aktuel fremgangsmåde
Hypotesen i dette casestudie er, at de direkte tryk i den drejede stilling varierer meget afhængigt af den støtteanordning, der anvendes til at understøtte stillingen. Vi testede fire regelmæssigt anvendte anordninger til at støtte den drejede stilling. 1) Den almindelige pude; 2) en lang, lige kantet trekantet kilepude skåret til 30/60/90-graders vinkler; 3) en halvmåneformet kile skåret til en ligebenet trekant 20/20/80-graders vinkler; og 4) et todelt design bestående af to små lige kantede trekantede kilepuder skåret til 30/60/90-graders vinkler. Vores forsøgsperson er en 53-årig quadriplegisk mand. Ved hjælp af en håndholdt trykmåler målte vi det direkte tryk på korsbenet, de store trochantere, balderne og skulderbladene, mens de blev støttet af hver støtteanordning. Vi målte også den omtrentlige drejningsvinkel fra brystbenet og midten af bækkenet, der blev opnået af hver støtteanordning. Vi bad forsøgspersonen om at rapportere om den relative komfort ved hver enkelt anordning som benchmarkmåler for bæredygtigheden af støtten over en længere periode.
Resultater
Niveauet af trykreduktion i lateral drejet stilling varierer dramatisk afhængigt af den anvendte anordning og den drejevinkel, der opnås med anordningerne. Det højeste tryk målt mod sacrum i den drejede stilling var 24 mmHg fra den store trekantede kile (sandsynligvis relateret til, at denne kile havde direkte kontakt med sacrum og trykmonitor). Det laveste tryk, der blev målt, var 3 mmHg fra den halvmåneformede kile. Meget tæt på det laveste målte tryk var 5 mmHg fra den todelte kile. Puderne scorede lavere end kilen med hensyn til tryk (16 mmHg) og bedst med hensyn til komfort (3 på en skala fra 0-10), men de understøttede kun en vinkel på 15 grader målt fra bækkenet, hvilket betød, at forsøgspersonen var tættere på en “bottom out”-vinkel. Den bedste samlede trykreduktion blev opnået af den halvmåneformede kile som målt ved at beregne gennemsnittet af alle tryk.
Der var en betydelig varians af trykaflastning til de andre knoglefremspring, der blev målt, og drejevinkler mellem støtteanordninger ved hver enkelt støtteanordning. Det er væsentligt at bemærke var, at begge trekant 30/60/90 kilekonfigurationer støttede forsøgspersonen ved en drejevinkel på >45 grader. Denne vinkel forårsagede et overdrevent tryk på den modsatte trochanter major, der nåede op på 70 mmHg med det todelte kilsystem. Forsøgspersonen klagede også over overdrevent ubehag med det todelte system.
Implikationer og fremtidige undersøgelser
Fremtidige undersøgelser for at måle kapaciteten af hver støtteanordning til at opretholde tilstrækkelig støtte og trykaflastning over tid er berettiget. Det er sandsynligt, at tryk og drejningsvinkel vil ændre sig meget i løbet af en kort tidsperiode. Vigtige overvejelser omfatter støtteanordningens og patientens stabilitet, niveauet af nedsænkning på madrasoverfladen, fordeling af tryk, drejevinkel, vinkel på sengehøjde og glidning. Undersøgelse af, hvordan fysisk bevægelse, fysiologisk tilstand og patientens komfort kan påvirke position og trykreduktion, vil i høj grad bidrage til at forbedre vendingens effektivitet.
1.Bergstrom N., Horn S.D., Rapp M.P., Stern A., Barrett R., Watkiss M. Turning for Ulcer Reduction (TURN): Et randomiseret klinisk forsøg på flere steder i plejehjem. J Am Geriatr Soc. 2013 Oct: 61(10) 1705-13
2.Borgueta, E.M. Musafar, A. Elk, K.R., Fay, M. S.T.O.P (Synchronized Turning of Patients) Reduction of Hospital Acquired Pressure Injury in the Intensive Care Unit (S.T.O.P (Synkroniseret vending af patienter) Reduktion af hospitalserhvervede trykskader på intensivafdelingen). CCRN Annual Conference 2018 Poster Presentation.
3.Brindle C.T., Creehan S., Black, J. Zimmerman D. The VCU Pressure Ulcer Summit: Samarbejde om at operationalisere anbefalinger om bedste praksis for forebyggelse af hospitalserhvervede tryksår: VCU Pressure Ulcer Summit: Collaboration to Operationalize Hospital-Acquired Pressure Ulcer Prevention Best Practice Recommendations. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing: July/August 2015; 42(4) 331-37
4. Bush T.R., Leitkam S., Aurino M., Cooper A., Basson M.D. A Comparison of Pressure Mapping Between Two Pressure-Reducing Methods for the Sacral Region. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2015;42(4):338-345
5.Buss I., Halfens R., Abu-Saad H. The Most Effective Time Interval For Repositioning Subjects At Risk of Pressure Sore Development (Det mest effektive tidsinterval for repositionering af personer med risiko for udvikling af tryksår). Rehabilitation Nursing 2002;27(2):59-66
6.Defloor T., De Bacquer D., Grypdonck M.H. The Effect of Various Combinations of Turning and Pressure Reducing Devices on the Incidence of Pressure Ulcers (Effekten af forskellige kombinationer af vending og trykreducerende anordninger på forekomsten af tryksår). Int J Nurs Study; 2005;42(1):37-46
7.Gillespie B.M, Chaboyer W.P, McInnes E., Kent B., Whitty J.A., Thalib L. Repositioning for pressure ulcer prevention in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD009958
8. Krapfl L.A., Gray M. Does Regular Repositioning Prevent Pressure Ulcers?. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2008;35(6):571-7
9.Kennerly, S, Yap, T The Role of Manual Patient Turning in Prevention Hospital Acquired Conditions. En hvidbog for Leaf Healthcare, www.leafhealthcare.com 2016
10.Lavine, J. New Research Challenges “Q2H” Turning Standard for Pressure Injury Prevention. 2013, http://jmlevinemd.com/new-research-challenges-q2h-turning-standard-for-p…
11.Meehan M. National Pressure Ulcer Prevalence Survey. Adv Wound Care 1994; 7:27-37
12.National Pressure Ulcer Advisory Panel & European Pressure Ulcer Advisory Panel. Forebyggelse og behandling af tryksår, retningslinjer for klinisk praksis. NPUAP & EPIAP. Washington, 2009
13.Nixon J., Nelson E.A., Cranny G., Iglesias C.P., Hawkins K., Cullum N.A. et al. Pressure Relieving Support Surfaces: En randomiseret evaluering. Health Technology Assessment 2006; 10(22): 1-180
14.Peterson M.J., Schwab W., van Oosrom J.H., Gravenstein N., Caruso L.J. Effects of Turning On Skin-Bed Interface Pressures in Healthy Adults. J Adv Nurs. 2010 Jul;66(7):1556-64
15.Pickham, D., Berte, N. Pihulic, M. Valdez, A. Mayer, B. Desai, M. Effect of a Wearable Patient Sensor On Care Delivery For Preventing Pressure Injuries in Acutely Ill adults: Et pragmatisk randomiseret klinisk forsøg (LS-HAPI-undersøgelse). Intl Journal of Nursing Studies 80 (2018) 12-19.
16. Powers J. To metoder til vending og positionering og effekten på udvikling af tryksår. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(1):46-5
17.Reddy M., Gill S., Rochon P. Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Review. JAMA 2006; 296(8): 974-84
18.Shardell, M. et al. Frequent manual repositioning and incidence of pressure ulcers among bedbound elderly hip fracture patients Wound Repair Regen. 2011 January ; 19(1): 10-18.
19.Thomas, D. R. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers, J Am Med Dire Assoc 2006; 7: 46-59
20.Vanderwee K., Grypdonck M., Defloor T. Effectiveness of an Alternating Pressure Air Mattress for the Prevention of Pressure Ulcers. Age and Aging 2005; 34: 261-7
21.Wong V., Skin Blood Flow Response To 2-hour Repositioning in Long-Term Care Residents. A pilot study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011;38(5):529-537
22.Yap, T.L, Cox, J.Turning and Repositioning Science and Implementation. 2018 National Pressure Ulcer Advisory Panel Conference Conference Lecture Presentation.
23.Lavine, J. New Research Challenges “Q2H” Turning Standard for Pressure Injury Prevention. 2013, http://jmlevinemd.com/new-research-challenges-q2h-turning-standard-for-p…