TUB

9.5.5.1 Symptombaseret tilgang til håndtering af bivirkninger

De lægemidler, der anvendes til behandling af tuberkulose, kan forårsage bivirkninger. Håndtering af lægemiddelreaktioner hurtigt og aggressivt er et vigtigt middel til at øge tolerancen. Generelt ved mindre bivirkninger behøver lægemidlerne ikke at blive stoppet, og det er kun nødvendigt at opmuntre patienten og anvende supplerende lægemidler. Ved større bivirkninger skal lægemidlerne ofte stoppes, og den ændrede behandling skal fortsættes.

Tabel 9.1 – Vigtigste bivirkninger og sandsynligvis ansvarlige lægemidler

Generelt er det ikke nødvendigt at overvåge nyre- eller leverfunktionen, eller blodtællinger, medmindre der er kliniske grunde til at gøre det (e.f.eks. en historie med leversygdom).

For yderligere oplysninger henvises til de enkelte lægemiddelblade i bilag 9.

9.5.2 Kutan eller generaliseret overfølsomhed

Hypersensitivitetsreaktioner forekommer normalt tidligt under behandlingen, ofte i den første måned, men sjældent i løbet af den første uge. Det lægemiddel, der mest sandsynligt fremkalder disse reaktioner, er streptomycin, men andre lægemidler kan dog være involveret. Overvej også andre årsager til hududslæt (f.eks. fnat).

Hypersensitivitetsreaktioner viser sig i form af kløe og hududslæt. Generelle tegn, såsom feber, svimmelhed, opkastning og hovedpine, kan forekomme.

Svær -også dødelig- eksfoliativ dermatitis kan meget lejlighedsvis forekomme (Stevens-Johnsons syndrom), især hvis indgivelsen af lægemidlet fortsætter, efter at der er vist tegn på overfølsomhed.

I tilfælde af simpel kløe: symptomatisk behandling (f.eks. antihistaminika), uden at afbryde eller ændre behandlingen.

I tilfælde af hududslæt med eller uden kløe:
1 – Stop anti-TB-lægemidlerne; giv symptomatisk behandling (ingen kortikosteroider undtagen i nødstilfælde) og vent, indtil symptomerne forsvinder.
2 – Identificer det lægemiddel, der forårsagede reaktionen, for at genoptage behandlingen så hurtigt som muligt. Brug prøvedoserne som i nedenstående tabel. Test først de lægemidler, der med mindst sandsynlighed har forårsaget reaktionen: start med isoniazid over 3 dage og tilføj derefter rifampicin over 3 dage osv.
For patienter på genbehandlingskure med streptomycin: Hvis isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og ethambutol alle er blevet genindført uden tilbagevendende udslæt, bør streptomycin afbrydes uden testning.

Tabel 9.2 – Genudslæt af førstelinje-anti-TB orale lægemidler og streptomycin (tilpasset fra WHO7)

Note: Hvis den første reaktion på behandlingen var alvorlig, skal der anvendes en svagere forsøgsdosis (ca. 1/10 af den dosis, der er angivet for dag 1).

9.5.3 Hepatotoksicitet

Alle anti-TB-præparater kan forårsage hepatotoksicitet. Pyrazinamid er det mest hepatotoksiske og isoniazid det næstmest hepatotoksiske, men i langt mindre grad. Nogle kombinationer, såsom rifampicinpyrazimanid, potenserer den hepatotoksiske virkning af hvert enkelt lægemiddel.

Kliniske aspekter ligner dem ved viral hepatitis: anoreksi, kvalme, opkastning, gulsot osv.

Hvis de er tilgængelige, er laboratorieundersøgelser af leverskader nyttige ved diagnosticering og opfølgning af levertoksicitet. Serumniveauer af aspartataminotransferase (AST) og alaninaminotransferase (ALT) er forhøjede ved levertoksicitet.

AST eller ALT eller serumbilirubin > 3 gange den øvre grænse for normalen med symptomer eller > 5 gange den normale grænse i fravær af symptomer anses for forhøjet. En AST eller ALT eller serumbilirubin < 5 gange normalgrænsen definerer mild toksicitet; 5 til 10 gange normalgrænsen definerer moderat toksicitet og > end 10 gange normalgrænsen definerer alvorlig toksicitet.

Når sådanne symptomer opstår, eller hvis leverenzymerne er moderat eller alvorligt forhøjede, bør alle tuberkulosehæmmende lægemidler stoppes, mens man venter på, at tegnene forsvinder. Behandlingen med de samme lægemidler kan i de fleste tilfælde genoptages uden hændelser. Målet er at genoptage behandlingen enten med den oprindelige behandling eller med en anden og så hurtigt som muligt.

Når patientens kliniske status ikke tillader afbrydelse af TB-behandlingen, kan de mindst toksiske lægemidler, streptomycin og ethambutol, anvendes, mens man venter på klinisk opløsning af hepatitis.

Hvis symptomerne genopstår, kan det være klogt at genindføre lægemidlerne et efter et og stoppe det sidst genindførte lægemiddel, hvis symptomerne genopstår eller leverprøverne bliver unormale. Nogle forfattere anbefaler, at man starter med rifampicin (og ethambutol) og genindfører isoniazid 3 til 7 dage senere. Hvis rifampicin, ethambutol og isoniazid er blevet indført, og de biokemiske abnormiteter ikke er vendt tilbage, må man ikke indføre pyrazinamid, da det højst sandsynligt er det forårsagende middel.

Den alternative behandling afhænger af det lægemiddel, der forårsager den toksiske hepatitis, og disse behandlinger svarer til dem, der anbefales i tilfælde af resistens over for det pågældende lægemiddel.

– Pyrazinamid er involveret: 2 S(HR)/7 (HR) eller 2 (HR)E/7 (HR)
– Isoniazid er involveret: 9 RZE
– Rifampicin er involveret: 3 S-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE eller 3 Km-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE
– Pyrazinamid og rifampicin er involveret: 3 S-Lfx-HE/12 Lfx-HE eller 3 Km-Lfx-HE/12 Lfx-HE

I det sjældne tilfælde, hvor rifampicin og isoniazid er involveret, er behandlingsregimet som et MDR-regime.

9.5.5.4 Isoniazid-associeret neuropati

Perifer neuropati henviser til skader på nerver, der er placeret uden for centralnervesystemet. Dette forekommer normalt hyppigere hos gravide og ammende kvinder og hos patienter med HIV-infektion, alkoholafhængighed, underernæring, diabetes, kronisk leversygdom og nedsat nyrefunktion. Disse patienter bør modtage forebyggende behandling med pyridoxin PO (5 til 10 mg/dag hos børn; 10 mg/dag hos voksne) sammen med deres anti-TB-medicin. Andre retningslinjer anbefaler 25 mg/dag, men der er visse tegn på, at denne dosis kan overvinde den antibiotiske virkning af isoniazid. Hvis der kun er 25 mg tabletter til rådighed, gives 3 gange ugentligt eller halveres og gives dagligt.

Hvis der udvikles perifer neuropati, skal der gives pyridoxin PO:
– Børn under 12 år: 20 til 40 mg/dag i 2 opdelte doser
– Børn over 12 år: 60 til 100 mg/dag i 2 delte doser
– Voksne: 100 til 200 mg dagligt