Unormal venstre ventrikulær afslapning hos patienter med langt QT-syndrom

Vi har med stor interesse læst den nylige rapport af Haugaa et al.1 og den ledsagende leder af De Ferrari og Schwartz2 om sammenhængen mellem unormal ventrikulær repolarisering og mekanisk dysfunktion (forlænget sammentrækning og/eller nedsat diastolisk funktion) hos patienter med langt QT-syndrom (LQTS). Vi var især interesserede i Haugaa et al.1’s udtalelse om, at “disse resultater indebærer en forringelse af den diastoliske funktion hos en række symptomatiske LQTS-mutationsbærere”. I overensstemmelse med dette synspunkt forbandt Moss et al.3 også den forlængede ventrikulære repolarisering hos LQT3-patienter (SCN5A-ΔKPQ-mutation) med en langsommere venstre ventrikulær (LV) afslapning.3 Hos disse patienter var den gennemsnitlige QTc 578 ± 55 ms, LV isovolumisk afslapningstid (IVRT) 125 ± 27 ms, mitral E-bølge-decelerationstid 289 ± 80 ms og mitral E-bølgehastighed 57 ± 8 ms, hvilket tyder på mindre diastolisk dysfunktion.3 Forkortelse af QTc-intervallet med 26 ± 3 ms med ranolazin, et lægemiddel, der hæmmer den sene Na-strøm, resulterede i en betydelig forkortelse (13 %) af IVRT, et fald på 22 % i mitral E-bølge-decelerationstiden og en stigning på 25 % i mitral E-bølgehastighed.3 Hos patienterne med LQT3 kan bradykardi beskytte deres hjerter mod at udvikle åbenlys diastolisk dysfunktion.

I en dyremodel, der efterligner LQT2, observerede vi på samme måde, at forlængelsen af LV monofasisk aktionspotentialduration (APD) og QTc-interval forårsaget af IKr-blokkeren clofilium var forbundet med en forsinkelse af LV-relaksation (upublicerede data). Dette resultat er i overensstemmelse med de resultater, der er rapporteret i LV-myocytter isoleret fra svigtende hunde- og menneskehjerter, hvor forlængelsen af APD ledsages af unormale intracellulære Ca2+-transienter og træk-kontraktioner, der er karakteriseret ved en fasisk (spike) og tonisk (domelignende) komponent.4,5 I lighed med resultaterne af Moss-undersøgelsen3 undertrykker en forkortelse af APD i disse svigtende myocytter EAD’er og ophæver den toniske komponent af de intracellulære Ca2+-transienter og træk-kontraktioner uden at påvirke den fasiske komponent.4

Langvarig kontraktion/systoli og forsinket afslapning kan også påvirke myokardieblodgennemstrømningen. Koronar blodgennemstrømning er minimal under systolen og når et maksimum i den indledende afslapningsfase, der falder sammen med IVRT-perioden. Direkte relevant for dette spørgsmål er det arbejde, som Mayets gruppe har udført ved hjælp af bølgeintensitetsanalyse af koronar blodgennemstrømning. De viste, at under ventrikulær afslapning genererer aflastningen af myokardiets kompression af den koronare mikrocirkulation en “bagudgående sugebølge”, der bliver den dominerende drivkraft for stigningen i den koronare blodgennemstrømning i diastolen.6 Denne bølge, der genereres af den hurtige ventrikulære afslapning, trækker blod ind i mikrocirkulationen. Det er derfor tænkeligt, at patienter med forlænget ventrikulær repolarisering har en reduceret “sugebølge” og dermed reduceret diastolisk koronar flow i hjertet. Denne betingelse kan også gælde for erhvervede sygdomme, hvor den ventrikulære repolarisering er forsinket (f.eks. hjertesvigt og venstre ventrikulær hypertrofi).

Sammenfattende er vi enige med De Ferrari og Schwartz i, at der er ved at samle sig beviser for, at unormal ventrikulær repolarisering som følge af ionkanalopatier ikke kun kan forårsage en ‘ren elektrisk sygdom’, men også påvirker den kontraktile funktion og muligvis forringer myokardieperfusionen. Hvorvidt en kompromitteret myokardieperfusion bidrager til symptomerne eller risikoen for kardiale hændelser hos patienter med LQTS, er endnu ikke fastslået.