Vi har næsten udryddet polio. Ironisk nok er vacciner nu en stor trussel.

Verden er tættere end nogensinde på at udrydde polio, den forfærdelige lammelsesfremkaldende sygdom, der primært smitter børn. Men de sidste bestræbelser er truet af det, der har gjort udryddelsesprogrammerne til en succes: vaccinerne selv.

“Før eller siden når man til det punkt – i teorien når man til det punkt – hvor alle tilfælde i verden skyldes vaccinen,” siger Philip Minor, leder af virologi ved National Institute for Biological Standards and Control i Storbritannien. “Så man bruger i princippet vaccinen til at beskytte mod vaccinen. Og det er bare latterligt, er det ikke?”

Forskellen mellem antallet af tilfælde af polio af vild type og antallet af vaccineafledte tilfælde er ved at blive mindre og mindre. I 2015 var der ifølge Polio Eradication Initiative 70 tilfælde af polio over hele verden fra vilde stammer af viruset. Der var 26 tilfælde af vaccineafledt polio.

Hvis verden virkelig ønsker at udrydde polio, er det ikke acceptabelt at efterlade risikoen for infektioner fra vacciner.

Der er poliovacciner, der har gjort dette muligt. Og de udgør begge – meget små, men betydelige – risici for den globale udryddelse.

Verdenssundhedsorganisationens program for udryddelse af polio, som begyndte i 1988, har været en af de største succeshistorier inden for global sundhed. Da polio var på sit højeste i midten af det 20. århundrede, dræbte den en halv million mennesker hvert år. I 1988 var der mere end 125 lande med polio-endemisk sygdom. Nu er der kun to: Afghanistan og Pakistan. Det er ikke langt ude at sige, at verden meget snart vil se sit sidste poliotilfælde.

Denne succes skyldes to store opfindelser: den orale poliovaccine (skabt af Albert Sabin) og den injicerede poliovaccine (skabt af Jonas Salk). Hver af dem har nogle iboende fejl.

De orale vacciner (OPV) er mere effektive – men de indeholder også en levende virus

I 1950’erne bemærkede Sabin, at ikke alle stammer af poliovirus inficerede aber, når de blev udsat for dem. Han var i stand til at isolere disse stammer – og bevise, at de ikke ville smitte mennesker – og forme dem til et serum, der kunne sluges, og som nemt kunne distribueres over hele verden. Vaccinen er så særlig effektiv, fordi den først immuniserer tarmen, hvor poliovaccinen slår rod i kroppen.

Da den er fem gange billigere end den injicerede vaccine og så let at administrere, blev Sabin-stammen den foretrukne vaccine for Verdenssundhedsorganisationen i dens udryddelsesbestræbelser. Der er ingen tvivl: Der er ingen tvivl: Verden er så tæt på at udrydde polio på grund af den orale vaccine. Omkring 3 milliarder børn har fået den.

Vaccinens risiko: Den indeholder en levende virus, som kan mutere tilbage til en virulent form.

“Meget hurtigt efter at man har taget vaccinen, vender den tilbage” til en farlig form, siger Vincent Racaniello, professor i mikrobiologi og immunologi ved Columbia Universitet, og han siger Dette er typisk ikke et problem, da en person – og hans eller hendes omgivende samfund – er immune, når de bliver virulente. “Men af en eller anden grund bliver et ud af 1,5 millioner børn, der får vaccinen, lammet,” siger han. Det tal er lille, men ikke ubetydeligt.

Disse vaccineafledte poliovirus forårsager også nye udbrud i samfund, der har en pletvis vaccinationsdækning. En person kan udskille et vaccineafledt virus i et par uger. “Det er sket igen og igen”, siger Racaniello. “Vi er nødt til at stoppe med at bruge OPV så hurtigt som muligt. Så længe vi bruger det, introducerer vi tilbagefaldne stammer i miljøet.”

Den sidste vilde version af type 2 poliovirus blev set i Indien i 1999. Men et par dusin mennesker får vaccineafledt type 2-poliovirus i små udbrud hvert år. USA udfasede den orale vaccine i 2000, efter at CDC erkendte, at den forårsagede flere tilfælde af polio end selve den vilde type virus i dette land.

WHO planlægger at udfase den orale vaccine, efterhånden som udryddelsen nærmer sig. Men den har allerede taget et skridt i retning af dette mål. I april sidste år gik 155 lande over til at bruge en oral vaccine, der ikke længere vaccinerer mod type 2-polio.

(I tilfælde af, at en af disse type 2-vaccinstammer, der stammer fra vaccinen, begynder at cirkulere efter vaccineomlægningen – via nogen, der har fået den gamle vaccine, der indeholder type 2 – er der et globalt lager på 500 millioner doser af en type 2-vaccine, der er klar til at blive anvendt)

Alle orale vacciner vil (ideelt set) blive udfaset inden 2020, efterhånden som injicerede vacciner – som er dyrere og vanskeligere at administrere – bliver standarden.

De injicerede vacciner indeholder døde vira og er sikre, men de er fremstillet af meget virulente stammer. Og der kan ske ulykker.

Da Salk opfandt den injicerbare poliovaccine i begyndelsen af 1950’erne, var det den første forebyggende behandling af sygdommen. Formlen er stort set den samme i dag: Vaccinen er fremstillet af store mængder levende, farlige poliovirus, som er blevet dræbt (inaktiveret, som forskerne siger). Disse vacciner udgør ingen risiko for infektion.

Risikoen ved disse vacciner ligger i fremstillingen. Hvis det levende, dødbringende poliovirus på en eller anden måde slipper ud af produktionsanlægget, kan det recirkulere. Der er tidligere sket ulykker. I 2014 slap et anlæg fra GlaxoSmithKline i Belgien 45 liter koncentreret poliovirus ud i det lokale kloaksystem.

Risikoen for indeslutning er ikke anderledes for polio end for andre vacciner, der fremstilles ved denne proces, som f.eks. influenzavaccinen. Men hvis total udryddelse er målet, bør denne virus virkelig ikke eksistere i en farlig form nogen steder. “Hvis man er sluppet af med naturlig polio og derefter frigiver en belastning af virulent virus, er konsekvenserne større,” siger Minor.

Den injicerede vaccine er også en smule mindre effektiv end den orale vaccine, da den ikke immuniserer tarmene. Folk med den injicerede vaccine kan bære polio i deres tarme uden at blive syge.

Det bliver ikke så let at erstatte de orale vacciner

Den mest oplagte løsning til bekæmpelse af vaccineafledt polio er at erstatte den orale vaccine med den injicerede vaccine verden over, hvilket WHO har til hensigt at gøre.

Men det giver også et stort dilemma. Hvis alle orale vacciner stoppes i morgen og erstattes med injicerede vacciner, vil de vaccineafledte stammer stadig cirkulere.

Det skyldes, at den injicerede vaccine ikke immuniserer tarmene, hvor de vaccineafledte stammer formerer sig og trives. Folk ville ikke blive syge, men de ville stadig bære på virussen. “Det kunne sprede sig for evigt”, siger Racaniello. Det er det scenarie, jeg er bekymret for.”

Så, hvis verden bliver selvtilfreds og holder op med at vaccinere børn med den injicerede vaccine, kan disse orale vaccineafledte stammer gøre et stort comeback.

“Vi vil få brug for vacciner i verden i mange år fremover, men vi ved ikke, hvor længe det er”, siger Yvonne Maldonado, professor i pædiatriske infektionssygdomme på Stanford, som i øjeblikket undersøger, hvor længe disse vaccineafledte stammer kan cirkulere i et samfund.

Der er også mennesker, der udskiller poliovirus i årtier uden at vise symptomer – som Tyfus Mary. Disse menneskers kroppe har et lidt svækket immunsystem. De kan ikke slippe af med alt poliovirus, men de bukker heller aldrig under for det. “Vi har en her i landet, som har været i gang i 28 år”, siger Minor. “Jeg tror ikke, at man kan holde op med at vaccinere, så længe denne mand stadig udskiller viruset.”

Minor ønsker at ryste status quo op. I december sidste år offentliggjorde han og hans kolleger på NISBC en artikel i PLOS Pathogens, hvori de skitserede en nyudviklet virusstamme til fremstilling af vacciner. Den løser mange af de problemer, der er forbundet med vacciner i dag.

Minor tog Sabin-stammen og ændrede derefter et specifikt område af dens RNA (genetisk kode) for at gøre den meget mindre tilbøjelig til at vende tilbage til en dødelig form. (Minors virus ser heller ikke ud til at kunne vokse i menneskets tarm, hvilket er afgørende for at stoppe spredningen af vaccineafledt polio.)

Han foreslår, at hans nye stamme også kan inaktiveres og omdannes til en injicerbar vaccine. “Det, vi sigter mod, er, at en producent kan tage en stamme og dyrke den, og selv hvis anlægget eksploderer, er der ingen risiko,” siger Minor.

Maldonado, som er bekendt med Minors arbejde, siger, at det er en god idé. “Vi vil gerne sikre os, at vi har mere end én plan B i baglommen,” siger hun.

Racaniello tvivler på, at en sådan stamme vil komme i produktion. Der er et økonomisk pres – det koster mange penge at markedsføre en ny vaccine – men det kan også være for sent for udryddelsen af polio.

“Man kan ikke bruge disse stammer uden at teste dem”, siger Racaniello, der har redigeret Minors artikel, og fortsætter “Og de skal vise sig at være effektive. Hvordan kan man gøre det, når der næsten ikke er nogen polio tilbage? … Jeg tror, det er for sent.”

Overordnet set er de forskere, jeg har talt med, optimistiske og tror på en snarlig udryddelse af polio, men siger, at vaccineforskningen stadig skal fortsætte.

“Der er ikke mange mennesker, der forsker på dette område, fordi jeg tror, at de fleste mennesker tror, at polio er simpelt,” siger Maldonado. “Der er to vacciner, man skal bare give dem til alle, og så slipper vi bare af med polio.” Det er meget mere kompliceret end som så.