Virkninger af omskæring af voksne mænd på for tidlig sædafgang: Resultater fra en prospektiv undersøgelse i Kina

Abstract

Sigtet med denne undersøgelse er at undersøge virkningerne af omskæring af voksne mænd på for tidlig sædafgang (PE). Derfor blev der mellem december 2009 og marts 2014 evalueret i alt 575 omskårne mænd og 623 uomskårne mænd (kontrolgruppe). Detaljerede evalueringer (herunder omskæring og kontrolgrupper) om PE blev foretaget før omskæring og ved 3-, 6-, 9- og 12-måneders opfølgningsbesøg efter omskæring. Selvvurderet intravaginal ejakulationslatenstid (IELT), Patient-Reported Outcome Measures og 5-item-versionen af International Index of Erectile Function blev anvendt til at måle ejakulations- og erektilfunktionen for alle forsøgspersoner. Resultaterne viste, at mænd efter omskæring i løbet af den etårige opfølgning oplevede højere IELT og bedre scorer for kontrol over ejakulation, tilfredshed med samleje og sværhedsgrad af PE end mænd før omskæring ( for alle). Tilsvarende rapporterede de omskårne mænd sammenlignet med kontrolgruppen signifikant bedre IELT, kontrol over ejakulation og tilfredshed med samleje ( for alle). Disse resultater tyder på, at omskæring kan have positive virkninger på IELT, ejakulationskontrol, seksuel tilfredshed og PE-sværhedsgrad. Desuden var omskæring signifikant forbundet med udviklingen af PE.

1. Indledning

Mandlig omskæring er en af de mest almindeligt udførte kirurgiske procedurer i verden . Den består i en kirurgisk fjernelse af en del af eller hele forhuden (eller forhuden) fra penis. Ca. en tredjedel af alle mænd i verden er blevet omskåret af religiøse, kulturelle og medicinske årsager samt af personlige præferencer og flere andre årsager . Specifikke fordele ved mandlig omskæring omfattede en betydelig beskyttelse mod erhvervelse af HIV og forebyggelse af urinvejsinfektioner, overførsel af visse seksuelt overførte infektioner og peniskræft .

Og selv om mandlig omskæring blev anset for at have vigtige fordele for mænds reproduktive sundhed, var resultaterne fra tidligere undersøgelser om forholdet mellem omskæring og seksuel funktion kontroversielle. Ifølge den undersøgelse rapporteret af Frisch et al. var omskårne danske mænd mere tilbøjelige til at rapportere hyppige orgasmevanskeligheder (justeret odds ratio (OR) = 3,26; 95% konfidensinterval (CI) = 1,42-7,47) og seksuelle vanskeligheder (herunder seksuelle funktionsvanskeligheder (justeret OR = 1,29; 95% CI = 0.66-2,53), for tidlig sædafgang (PE) (justeret OR = 1,23; 95 % CI = 0,58-2,60) eller erektile vanskeligheder (justeret OR = 1,29; 95 % CI = 0,66-2,53)) end uomskårne mænd.

En anden undersøgelse foretaget af Bronselaer et al. viste imidlertid, at omskæring kan have en negativ indvirkning på mænds seksuelle status. For glanspenis rapporterede omskårne mænd nedsat seksuel nydelse (dorsalt: 3,31% mod 3,72%, ; lateralt: 3.31 versus 3.57, ; ventral: 3.70 versus 3.85, ) og lavere orgasmeintensitet (dorsalt: 3.13% versus 3.37%, ; lateralt: 3,14 versus 3,31, ; ventral: 3,45 versus 3,55, ) end uomskårne mænd. En højere procentdel af de omskårne mænd oplevede usædvanlige fornemmelser (f.eks. brændende, prikkende og kløende). For penisskaftet beskrev de omskårne mænd desuden også en højere procentdel af ubehag og smerte (dorsalt: 1,17 % mod 1,05 %, ; lateralt: 1,17 mod 1,05, ; ventral: 1,22 mod 1,06, ). En højere procentdel af omskårne mænd rapporterede følelsesløshed og usædvanlige fornemmelser på den dorsale, laterale og ventrale side.

Så vidt vi ved, var der kun få undersøgelser, der evaluerede sammenhængene mellem voksenomskæring og PE i den kinesiske befolkning. Derfor gennemførte vi en observationel og prospektiv undersøgelse og havde til formål at undersøge, om der er nogen virkninger af omskæring på PE hos voksne mænd i Kina.

2. Emner og metoder

2.1. Emner

Anhui er en provins i Kina med mere end 68 millioner indbyggere. Mellem december 2009 og marts 2014 blev der gennemført en interventionel og prospektiv feltundersøgelse i de fem byer (nemlig Huaibei by, Wangjiang by, Hefei by, Anqing by og Chaohu by) i Anhui-provinsen, Kina. Disse byer blev udvalgt tilfældigt for at repræsentere den nordlige, sydlige, midterste, vestlige og østlige del af Anhui-provinsen.

I alt 575 mænd, der gennemgik frivillig omskæring af medicinske årsager (f.eks. fimose, tilbagevendende balanitis), blev tilmeldt fra andrologiske ambulatorier i de ovennævnte fem byer, som repræsenterede den mandlige befolkning i Anhui-provinsen med hensyn til befolkningsfordeling på tværs af geografiske regioner, uddannelses- og erhvervsstatus og aldersgrupper. Derudover blev der rekrutteret yderligere 623 mandlige frivillige med indikationer for omskæring, som havde udskudt proceduren med 1 år, fra sundhedsundersøgelsescentre i de samme fem byer som kontrolgruppe. For at sikre undersøgelsens nøjagtighed og sammenlignelighed var der ingen forskel mellem omskærings- og kontrolgruppen med hensyn til de demografiske oplysninger.

For at blive inkluderet skulle mændene være uomskårne, skulle være ≥18 år og have haft et heteroseksuelt, stabilt og monogamt seksuelt forhold med den samme partner i mindst 6 måneder. Desuden, fordi der blev stillet nogle subjektive spørgsmål i vores undersøgelse, skulle de støtteberettigede mænd være i stand til at forstå og tale kinesisk.

Udelukkelseskriterier omfattede hovedsageligt forhuden, der dækker mindre end halvdelen af glans, en blødningsforstyrrelse, keloiddannelse og andre tilstande, der kan øge risikoen for elektiv kirurgi urimeligt. Desuden blev mænd, der har taget medicin, som kunne have påvirket deres ejakulationsfunktion, udelukket (f.eks. selektive serotonin-genoptagelseshæmmere og fosfodiesterase-typehæmmere).

2.2. Undersøgelsesdesign og procedure

Denne undersøgelse blev gennemgået og godkendt af Anhui Medical University Research Subject Review Board. Før undersøgelsen blev alle forsøgspersoner informeret om proceduren for undersøgelsen, og de, der deltog, blev bedt om at give skriftligt samtykke.

Denne undersøgelse blev udformet som en protokol i tre faser. Først, før omskæring, blev alle forsøgspersoner (herunder omskæring og kontrolgrupper) bedt om at gennemgå en fysisk undersøgelse af en erfaren kliniker og derefter udfylde et mundtligt spørgeskema, som indeholdt oplysninger om grundlæggende demografiske variabler (f.eks, alder og uddannelses- og erhvervsmæssig status), medicinsk og seksuel historie (f.eks. selvvurderet IELT, varighed af forholdet og hyppighed af samleje) og selvvurderede skalaer (f.eks. den kinesiske version af International Index of Erectile Function-5 (IIEF-) 5 og Patient-Reported Outcome (PRO)-målinger) . PRO-målet er blevet anvendt til at vurdere PE og måle forskellige aspekter af lidelsen, herunder opfattelse af ejakulationskontrol, tilfredshed med samleje, sværhedsgrad af PE, personlig nød og interpersonelle vanskeligheder .

Dertil kommer, at mænd på grundlag af den PE-definition, der er foreslået af ISSM , blev diagnosticeret med livslang PE, hvis de oplevede vaginal penetration i mindre end et minut, et tab af kontrol og/eller negative seksuelle konsekvenser. IIEF-5-spørgeskemaet indeholdt fem spørgsmål, der blev besvaret i henhold til symptomer (skalainterval 0-5). IIEF-5-scoringer ≥22 point blev vurderet som normal erektil funktion, mens scoringer <22 blev vurderet som erektil dysfunktion (ED). Den kinesiske version af IIEF-5 og PRO-målinger er blevet anvendt i den kinesiske mandlige befolkning i tidligere undersøgelser . Cronbachs alpha-koefficienter for den kinesiske version af IIEF-5 og PRO-måling i vores undersøgelse var 0,79 og 0,83, hvilket indikerede acceptabel intern konsistent pålidelighed.

I anden fase modtog mænd i omskæringsgruppen en omskæring. Under lokalbedøvelse blev forhuden adskilt fra penishovedet med en sonde for fuldt ud at eksponere den koronale rille. Der blev brugt en saks til at lave et snit i forhuden på oversiden af penis. Efter at der var lavet et snit, blev forhuden trukket tilbage for at blotte glans. Derefter skar specialisterne forhuden af omkring kanten af den koronale rille og brugte elektrokauteri (elektrisk strøm) til at kontrollere en eventuel blødning. Snittet blev lukket med sting. Der blev planlagt opfølgende besøg på de postoperative dage 3, 8 og 30. Der blev beskrevet kirurgiske resultater, bivirkninger, genoptagelse af aktiviteter i dagligdagen og deltagernes høje grad af tilfredshed med deres kirurgiske procedurer. Derudover blev deltagerne rådgivet om at afholde sig fra seksuel aktivitet i mindst 30 dage efter operationen.

Den tredje fase omfattede opfølgningsbesøg (3, 6, 9 og 12 måneder efter omskæring) for både omskærings- og kontrolgruppen. Ved hvert besøg gennemgik alle forsøgspersoner en standardiseret sygehistorie og fysisk undersøgelse. Derefter blev oplysninger om ejakulations- og erektilfunktion indsamlet af en erfaren kliniker ved hjælp af et verbalt spørgeskema, som hovedsagelig var koncentreret om seksualhistorie og omfattede den kinesiske vurdering af IELT, PRO, foranstaltning og IIEF-5. Endelig blev detaljerede optegnelser for alle forsøgspersoner før omskæring og ved opfølgningsbesøg indtastet i databasen.

2.3. Statistisk analyse

Alle statistiske analyser blev udført ved hjælp af SPSS-softwaren (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA, version 13.0). Der blev anvendt beskrivende statistik til at opsummere forsøgspersonernes karakteristika. Data om demografiske oplysninger for alle forsøgspersoner blev udtrykt som gennemsnit ± standardafvigelse (SD) eller antal (procentdel), når det var relevant. Data (herunder selvvurderet IELT og resultater af PRO- og IIEF-5-målinger) ved baseline (før omskæring) og opfølgningsbesøg for alle forsøgspersoner blev udtrykt som gennemsnit ± SD. Chi-square-test blev anvendt til at sammenligne kategoriske data, og den uafhængige -test eller ANOVA blev anvendt til at sammenligne numeriske data. Størrelsen af sammenhængen mellem omskæring, PE og ED med tiden blev vurderet med odds ratioer og 95 % CI. Statistisk signifikans blev defineret som .

3. Resultater

3.1. Demografiske oplysninger

Af de 1198 patienter, der indgik i undersøgelsen, gennemførte 998 (83,31%) mænd etårige opfølgninger. Gennemsnitsalderen for omskærings- () og kontrolgruppen () ved baseline var henholdsvis og år. Antallet af opfølgninger ved hvert besøg var 1.122 (omskåret gruppe: ; kontrolgruppe: ) i 3 måneder, 1.076 (omskåret gruppe: ; kontrolgruppe: ) i 6 måneder, 1.038 (omskåret gruppe: ; kontrolgruppe: ) i 9 måneder og 998 (omskåret gruppe: ; kontrolgruppe: ) i 12 måneder. Der var ingen forskelle mellem omskæring og kontrolgrupper med hensyn til demografiske oplysninger ved hvert opfølgningsbesøg. Desuden var forekomsten af PE og ED baseret på definitionen af PE og ED i omskæringsgruppen 13,04 % og 9,57 %, mens forekomsten i kontrolgruppen var 11,88 % og 9,63 %. Detaljerede demografiske oplysninger for alle forsøgspersoner ved baseline er opsummeret i tabel 1.

3.2. Resultater af IELT, PRO-målinger og IIEF-5 ved baseline

Ved baseline (tabel 2 og 3) var der ingen signifikant forskel mellem omskæring og kontrolgruppen med hensyn til selvvurderet IELT, hvert område af PRO-målinger og IIEF-5. Den gennemsnitlige selvvurderede IELT i omskærings- og kontrolgrupperne var henholdsvis og minutter. Tilsvarende blev der heller ikke observeret nogen signifikant forskel mellem omskærings- og kontrolgrupperne med hensyn til den samlede score og hvert domæne i IIEF-5. Den gennemsnitlige samlede score for IIEF-5 i omskærings- og kontrolgrupperne var henholdsvis og .

3.3. Resultater af IELT, PRO-målinger og IIEF-5 ved hvert opfølgningsbesøg

Ved de etårige opfølgningsbesøg (tabel 2 og 3) oplevede mænd i omskæringsgruppen dramatiske stigninger i rapporteret selvvurderet IELT ved 6-, 9- og 12-månedersbesøg, mens de rapporterede lavere selvvurderet IELT ved 3-månedersbesøget (sammenlignet med ved baseline). På samme måde rapporterede de omskårne mænd for hvert domæne af PRO-målingerne også højere scorer for ejakulationskontrol, seksuel tilfredshed og PE-sværhedsgrad fra 6- til 12-månedersbesøgene. Desuden blev der for hvert domæne af IIEF-5 fundet signifikante forskelle mellem omskæring- og kontrolgrupperne med hensyn til seksuel tilfredshed i IIEF-5. Der blev imidlertid ikke observeret nogen signifikant forskel mellem omskærings- og kontrolgrupperne med hensyn til personlig nød og interpersonelle vanskeligheder i PRO-målinger og andre spørgsmål i IIEF-5.

3.4. Sammenhænge mellem omskæring, PE og ED ved 3-, 6-, 9- og 12-måneders opfølgninger

Dertil kommer (tabel 4), at omskæring viste sig at være forbundet med PE ved 3-, 6-, 9- og 12-måneders opfølgning (3-måneders opfølgning: OR = 1.13, 95 % CI = 1,05-1,42; 6-måneders opfølgning: OR = 0,82, 95 % CI = 0,53-0,98; 9-måneders opfølgning: OR = 0,56, 95 % CI = 0,42-0,79; 12-måneders opfølgning: OR = 0,37, 95 % CI = 0,24-0,57). Der blev imidlertid ikke fundet nogen signifikant sammenhæng mellem omskæring og ED ved hvert opfølgningsbesøg.

4. Diskussion

PE er en multifaktoriel sygdom. Kombineret med selvvurderet IELT, PRO-målinger og IIEF-5-spørgsmål var vi i stand til at foretage en omfattende analyse af sammenhængen mellem omskæring af voksne og PE. Vores resultater kan give en ramme for forståelse af virkningerne af omskæring på seksuel dysfunktion i Kina.

Resultaterne fra vores undersøgelse viste, at selvvurderet IELT, ejakulationskontrol seksuel tilfredshed (vurderet af underdomænerne af PRO-målinger og IIEF-5) og sværhedsgraden af PE var signifikant forbundet med voksenomskæring. De omskårne mænd rapporterede højere selvvurderet IELT og bedre ejakulatorisk kontrol, seksuel tilfredshed og PE-sværhedsgrad end de uomskårne mænd. Tilsvarende sammenlignet med data ved baseline var selvvurderet IELT, ejakulatorisk kontrol, seksuel tilfredshed og PE-sværhedsgrad også forbedret hos de omskårne mænd ved 6-månedersbesøget. Imidlertid var den selvvurderede IELT og ejakulationskontrol for omskæring ved 3-månedersbesøget signifikant dårligere end ved baseline. Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel mellem de omskårne mænd ved baseline- og 3-månedersbesøget, når man ser på scoren for seksuel tilfredshed og personlig lidelse. Endvidere blev der observeret en sammenhæng mellem omskæring og PE ved 3-, 6-, 9- og 12-måneders opfølgningsbesøg. Resultaterne bekræftede ovenstående konklusion.

I den prospektive undersøgelse udført af Alp et al. fandt de, at deltagernes gennemsnitlige IELT (vurderet ved hjælp af stopur) før og efter omskæring var henholdsvis s og s. PE-diagnoseværktøjets (PEDT) score (herunder de fem spørgsmål til vurdering af opfattet kontrol, frekvens, minimal stimulation, nød og interpersonelle vanskeligheder) var før og efter omskæring. Forbedringerne i IELT og PEDT efter omskæring var statistisk signifikante. Lignende resultater blev også observeret i undersøgelsen af Namavar og Robati . Deres resultater viste, at omskæring forbedrede den seksuelle tilfredshed, hyppigheden af samleje og IELT betydeligt. Senol et al. konkluderede, at omskæring kan bidrage til seksuel tilfredsstillelse ved at forlænge latenstiden for pudendal-evoked potential . Derfor bekræftede vores resultater de ovennævnte resultater i tidligere undersøgelser, som antydede, at omskæring kan påvirke ejakulationsfunktionen positivt.

Der bør dog også tages hensyn til de modstridende resultater fra andre undersøgelser. Resultater fra undersøgelsen af Krieger et al. rapporterede, at omskæring af voksne mænd ikke var forbundet med seksuel dysfunktion, f.eks. manglende evne til at ejakulere, PE, smerter under samleje og seksuel ubehag. Desuden fandt Waldinger et al. efter at have undersøgt 500 par fra fem lande (Nederlandene, Storbritannien, Spanien, Tyrkiet og USA), at den gennemsnitlige IELT (vurderet ved hjælp af stopur) hos omskårne og uomskårne mænd var henholdsvis 6,7 minutter (interval 0,7-44,1 minutter) og 6,0 minutter (interval 0,5-37,4 minutter). De fandt, at tiden til ejakulation var signifikant kortere.

Interessant, for resultaterne af PRO-målinger ved opfølgningsbesøg, var den selvvurderede IELT og ejakulationskontrol for omskæring ved 3-månedersbesøg signifikant dårligere end ved baseline. Tidligere undersøgelser har vist, at penisfølsomheden kan øges ved skæring af forhuden i en kort periode. Desuden afspejler den seksuelle funktion 3 måneder efter omskæring måske ikke nøjagtigt den seksuelle funktion i en senere periode . Derfor spekulerede vi, at det dramatiske fald på IELT og ejakulationskontrol for omskårne mænd kunne skyldes penile overfølsomhed og mindre hyppighed af seksuel aktivitet i den tidlige postoperative fase.

Der blev desuden anvendt IIEF-5-måling til at evaluere effekten af omskæring af voksne på erektil funktion. Med forventning om seksuel tilfredshed blev der ikke fundet nogen signifikant forskel mellem omskårne og uomskårne mænd. Masood et al. fandt, at den samlede gennemsnitlige IIEF-5-måling var og før og efter omskæring henholdsvis (). Lignende resultater blev også observeret i undersøgelsen af Hoschke et al. , som viste, at der ikke var forskel på ED-raterne for de 6,7 % mænd, der var omskåret, og de 93,3 % mænd, der var uomskårne. En undersøgelse af 22 mexicanske mænd, der for det meste blev omskåret af medicinske årsager, rapporterede imidlertid om en betydelig forbedring i opfattelsen af erektilfunktionen efter omskæring . På grund af kontroverser omkring forholdet mellem omskæring og erektil funktion var der derfor behov for yderligere undersøgelser.

Der bør tages hensyn til flere begrænsninger i den aktuelle undersøgelse. For det første har tidligere undersøgelser rapporteret, at omskæring af voksne kan påvirke den seksuelle funktion hos kvindelige partnere. Vi gennemførte imidlertid kun en undersøgelse for mænd, og der er behov for yderligere undersøgelser af virkningen af voksenomskæring på den kvindelige partner. For det andet bør der i fremtidige undersøgelser foretages længere opfølgningsbesøg (f.eks. to- eller femårige opfølgningsbesøg), selv om der blev foretaget etårige opfølgningsbesøg i vores undersøgelse. For det tredje var denne undersøgelse patientorienteret og kun baseret på subjektive rapporter. Objektive data som f.eks. biothesiometri af penis kunne bidrage til at vurdere penissens fornemmelse i fremtidige undersøgelser. Endelig, fordi nogle følsomme og personlige spørgsmål om seksuel historie blev inkluderet i vores undersøgelse, bør deltagernes bias også tages i betragtning.

5. Konklusion

Med vurderingerne af IELT, PRO-målinger og IIEF-5 evaluerede vores undersøgelse systematisk virkningerne af omskæring af voksne omskæring på PE i Kina. Det gav en bedre ramme, hvormed man kunne bestemme deres relationer. Under et års opfølgningsbesøg oplevede de omskårne mænd højere IELT og bedre scoringer af kontrol over ejakulation, tilfredshed med samleje og sværhedsgrad af PE end mænd før omskæring. På samme måde rapporterede de omskårne mænd sammenlignet med kontrolgruppen en betydelig forbedring af IELT, kontrol over ejakulation og tilfredshed med samleje. PE-sværhedsgraden i omskæringsgruppen var også mindre end i kontrolgruppen. Omskæring blev også fundet at være forbundet med PE. Der er stadig behov for yderligere undersøgelser af virkningerne af omskæring på PE.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.

Autors bidrag

Jingjing Gao, Chuan Xu og Jingjing Zhang bidrog ligeligt til dette arbejde.