Reminiscens og struktureret livsgennemgang – behandling af depression hos ældre voksne
Af Sandra E. Shilling, MSW
“Jeg er alkoholiker. Jeg drak de år væk, jeg kunne have brugt sammen med mine børn, jeg drev dem væk, der elskede mig, og jeg har generelt været mislykket i alle henseender. Hvis du spørger mig nu, hvad jeg synes, jeg har gjort med mit liv, tror jeg, at jeg ville sige ikke en skid.”
Disse ord peppede den første samtale, jeg havde med fru V., og de var en forsmag på den store kamp, hun ville få i sin dødsproces. Jeg var grøn – ny i socialt arbejde og uden nogen idé om, hvordan jeg skulle reagere – så jeg lyttede. Selv om det var en smertefuld proces, brugte vi de næste par måneder på at undersøge hendes fortid. Udviklingen i hendes ånd var håndgribelig. Det, der engang var en forbitret skal af en kvinde, blev en stolt beboer af jorden i de sidste par dage, hun tilbragte på den. Ved at identificere, hvem hun havde været, fandt vi ud af, hvem hun ønskede at være, og hvad hun kunne gøre for at få det til at ske.
Fru V.’s følelser er ikke ualmindelige. Mange ældre voksne kæmper med følelser af utilstrækkelighed, når de reflekterer over deres liv, og ligesom fru V. kan de opleve depression, hvis disse følelser forbliver uløste.
Depression hos ældre voksne
Depression er en almindelig psykiatrisk tilstand hos ældre voksne, som ofte er fejldiagnosticeret og underbehandlet. Depression i slutningen af livet kan tilskrives omfattende tab, herunder fysisk forfald, sorg, pensionering og social isolation. Konsekvenserne af ubehandlet depression i slutningen af livet er ødelæggende og kan omfatte selvmord, nedsat livskvalitet, lavere forventet levetid og fysisk sygdom.
Fru V.’s tilfælde er et eksempel på resultaterne af depression i denne befolkningsgruppe. Hendes liv var en serie af stormskyer uden nogen sølvforing. Hendes forestående død fratog hende en fremtid, hvor hun kunne rette op på sine tidligere fejltagelser. Hun følte sig håbløs, og hendes evne til at se noget positivt var forvrænget af den negative optik, hvormed hun så sig selv og verden. Hun var for længe siden faldet ind i en depression, som nu blev kompliceret af hendes erkendelse af livets endelighed. Psykofarmaka gav kun en mild og midlertidig lindring.
Struktureret livsgennemgang og reminiscensterapi tilbyder en alternativ intervention til behandling af depression hos ældre voksne. Flere undersøgelser viser, at inden for den ældre befolkning giver reminiscensterapi resultater, der kan sammenlignes med kognitiv adfærdsterapi og antidepressiv medicin (Peng, Huang, Chen, & Lu, 2009; Adamek & Slater, 2008). Selv om denne forskning viser lovende resultater, har de eksisterende undersøgelser flere begrænsninger. Interventioner er ikke standardiserede eller klart definerede, og der blev anvendt forskellige måleværktøjer, hvilket gør sammenligning mellem undersøgelser vanskelig. Mange undersøgelser undlader at skelne mellem struktureret livsgennemgang og reminiscensbehandling, selv om interventionerne og behandlingsmålene varierer. Desuden er der kun få undersøgelser, der undersøger de langsigtede virkninger af disse interventioner.
Theoretisk grundlag for livsgennemgang
Eriksons teori om psykosocial udvikling kombineret med Butlers definition af reminiscens dannede grundlaget for struktureret livsgennemgang. I 1963 forklarede psykiater og aldringsekspert Robert Butler, MD, at reminiscens er en universel og naturligt forekommende mental proces, hvor erfaringer fra fortiden, især uløste konflikter, vender tilbage til bevidstheden og kan genintegreres i livet. Reminiscing giver ældre voksne mulighed for at identificere tidligere bedrifter og bevare et afbalanceret perspektiv, der integrerer hele spektret af livserfaringer. Processen fremmer en vellykket gennemførelse af Eriksons sidste psykosociale fase.
Terapeutiske resultater af livsgennemgang omfatter reduceret depression, øget livstilfredshed, selvaccept, binding, katarsis og genoptagelse af forbindelsen med familie og venner (Haight & Haight, 2007). Selv om det var svært, gav Ms V.’s deltagelse i livsgennemgangsprocessen hende mulighed for åbent at diskutere begivenheder fra sin fortid, som var kilder til skam og forlegenhed, uden frygt for at blive dømt eller fordømt. Ved hjælp af bekræftelse, ubetinget positiv respekt og validering nåede fru V. til sidst frem til et punkt med selvaccept. Selv om hun ikke var i stand til at forsone fremmedgjorte relationer med familien, steg hendes livstilfredshed efter at have omformet negative begivenheder fra fortiden. Hun oplevede en åbenbaring, da hun med tårefyldte øjne mindedes det misbrug, hun havde oplevet som barn. Misbruget sendte hende ud på noget, der føltes som en uendelig rejse – en søgen efter kærlighed og en modgift mod den tomhed og ydmygelse, der opslugte hende. Selv om disse forfærdelige begivenheder aldrig helt ville retfærdiggøre hendes adfærd, erkendte hun, at de var vigtige bidragsydere til hendes alkoholisme og den række af usunde forhold, som hun udviklede i voksenalderen. Gennem denne proces var hun i stand til at tilgive sig selv og sine gerningsmænd.
Oversigt over vurderingsproces og interventioner
I modsætning til andre former for reminiscensterapi udføres struktureret livsgennemgang på et individuelt grundlag og involverer kun revieweren og den terapeutiske lytter. Den terapeutiske lytter stiller uddybende spørgsmål i et forsøg på at få fremkaldt reviewerens oplevelser, dybeste tanker og hemmeligheder. Deltagerne reflekterer over både de positive og negative aspekter af deres liv, vurderer betydningen af disse begivenheder og arbejder sig igennem uløste konflikter. I løbet af vurderingsprocessen indsamles der oplysninger om den person, der har foretaget vurderingen, og der vælges et passende miljø. Ved hjælp af observation og direkte spørgsmål vurderer den terapeutiske lytter den anmelderens fysiske, psykologiske og kognitive funktion ved at observere og stille direkte spørgsmål. Der vælges et mødested, der sikrer privatlivets fred; det er også vigtigt med passende belysning og minimal støjforstyrrelse for at imødekomme personer med syns- og hørenedsættelser (Haight & Haight, 2007).
Når den strukturerede livsgennemgang påbegyndes, får gennemskueren en liste over potentielle spørgsmål og informeres om processen. Interventionen består typisk af seks til otte sessioner af 1 times varighed. Samtalen begynder med den enkeltes tidligste erindring og skrider frem til nutiden. Generelt er de første to timer afsat til barndom, familie og hjem. De to andre timer er afsat til voksenlivet. De sidste to timer fokuserer på at opsummere og evaluere revydeltagerens liv i sin helhed (Haight & Haight, 2007). Disse to timer giver den terapeutiske lytter en unik mulighed for at få indsigt i, hvad processen har betydet for anmelderen. Selv om strukturering af interventionen er afgørende for processen, og alle dele af livsforløbet bør drøftes, bevæger reviewerne sig ofte frem og tilbage mellem udviklingsstadier.
Der findes flere værktøjer og teknikker, som gør det muligt for den terapeutiske lytter at lette diskussionen. Life Review and Experiencing Form bruges som en retningslinje for struktureret livsgennemgang og indeholder uddybende spørgsmål, der er organiseret efter session (Haight, 2007). Hvis disse spørgsmål ikke effektivt fremkalder erindringer, kan den terapeutiske lytter bede den gennemskrivende person om at huske, hvad han eller hun lavede den dag, hvor en vigtig historisk begivenhed fandt sted. En indsnævring af spørgsmålenes fokus på denne måde kan vise sig at være mindre truende, fordi opfattelsen af rigtige eller forkerte svar mindskes. Man kan tilskynde de personer, der skal gennemgås, til at udfylde et genogram eller en tidslinje og inddrage familiemedlemmer i processen. Desuden kan rekvisitter som f.eks. musik, aromaer, billeder og antikviteter bruges som redskaber under livsgennemgangen.
En mangel på standardiserede interventioner komplicerer evalueringen af livsgennemgangens terapeutiske nytteværdi og gør det vanskeligt at replikere. Det bedste forsøg på at evaluere interventionen er brugen af et pretest/posttest-design. Baseline følelsesmæssigt velbefindende og fysisk funktion bør fastlægges før interventionen og bør revurderes efter. Resultaterne kan bruges til at fastslå en korrelation mellem livsgennemgang og et fald i depression. Det er ofte vanskeligt at måle resultater på denne måde inden for rammerne af daglig praksis i socialt arbejde
Relevans for forskellige befolkningsgrupper
Fordelen ved livsgennemgang for forskellige befolkningsgrupper er omfattende. Gennemgangspersoner kan være raske, skrøbelige, kronisk syge eller uhelbredeligt syge. Litteraturen viser fordele for nonner, personer med hiv/aids, stofmisbrugere, ældre voksne, der bor i samfundet eller i langtidsplejesituationer, præoperative kirurgiske patienter, overlevere af seksuelt misbrug og en række etniske grupper (Haight, 2007). Livsgennemgang kan endda bruges med patienter med demens, fordi fjernhukommelsen generelt ikke er påvirket i de tidlige stadier af sygdommen. Spørgsmålene kan ændres og justeres for at tage hensyn til revydeltagerens kognitive og intellektuelle evner og kulturelle baggrund. Selv om struktureret livsgennemgang har vist positive resultater med mange grupper, anbefales det ikke til alle. Personer, der nægter at genkalde sig fortiden eller har en psykotisk diagnose, kan have brug for yderligere psykiske sundhedsydelser, der er tilpasset deres sygdom.
For fru V. var den største afskrækkende faktor for accept, at hun troede, at hun forlod verden uden at gøre en positiv indflydelse. Dette tema dukkede gentagne gange op, da hun fortalte om utallige fiaskoer og tåbeligheder, som hun mente kendetegnede hendes liv. Livsgennemgangsprocessen bragte et hemmeligt ønske om at sone disse fejltagelser gennem uselvisk tjeneste for menneskeheden frem i lyset. Selv om det ikke er hensigtsmæssigt for nogle, gjorde fru V.’s sjældne form for kræft og økonomiske problemer hende til en ideel kandidat til kropsdonation. Da jeg bragte emnet på bane, lyste kvinden, der følte sig så ineffektiv i livet, op med begejstring, da hun overvejede tanken om, at hendes liv måske alligevel ikke var spildt.
Vores efterfølgende samtaler var behagelige. Jeg følte en anden tilstedeværelse i rummet. Selv om fru V. ikke var i stand til at ændre, hvem eller hvad hun var i fortiden, var hun i stand til at acceptere det. Dermed var hun i stand til at leve positivt i nutiden og døde fredeligt i bevidstheden om, at hun havde gjort en forskel.
– Sandra E. Shilling, MSW, er medicinsk socialrådgiver på et hospicebureau.
Adamek, M. E., & Slater, G. Y. (2008). Evidensbaserede interventioner for kognitive og mentale sundhedsproblemer. Journal of Gerontological Social Work, 50(3), 151-189.
Haight, B. K. (2007). Transformationel reminiscens: Life story work. New York, NY: Springer Publishing Co.
Haight, B. K., & Haight, B. S. (2007). Håndbogen om struktureret livsgennemgang. Baltimore, MD: Health Professions Press.
Peng, X., Huang, C., Chen, L., & Lu, Z. (2009). Kognitiv adfærdsterapi og reminiscensteknikker til behandling af depression hos ældre: En systematisk gennemgang. The Journal of International Medical Research, 37(4), 975-982.