Strikturdilatation
Ösophagusstrikturen bei Kindern können als Folge einer Vielzahl von Erkrankungen auftreten, darunter GER, eosinophile Ösophagitis, Sklerodermie, nach Verschlucken von ätzenden Substanzen, Arzneimittelverletzungen, Reparatur einer Ösophagusatresie oder Strahlentherapie oder als Folge einer Verödungstherapie. Sie können auch idiopathisch sein.77
Die Dilatation der Speiseröhre kann mit einer Vielzahl von Instrumenten durchgeführt werden, aber in diesem Abschnitt wird nur die endoskopische Dilatation behandelt. Der Vorteil der endoskopischen Dilatation liegt in der Möglichkeit, den stenotischen Bereich zu visualisieren, seine Größe abzuschätzen, einen Dilatator in der richtigen Größe auszuwählen und, falls erforderlich, einen Führungsdraht über den stenotischen Bereich hinaus zu führen. Die Dilatationstechniken lassen sich in solche unterteilen, die mit dem Endoskop selbst durchgeführt werden, solche, die über einen Draht (OTW) durchgeführt werden, und solche, bei denen Dilatatoren durch das Endoskop (TTS) verwendet werden.
Savary-Gillard-Dilatatoren gehören zu den am häufigsten verwendeten Dilatatoren. Es handelt sich um hohle Bougies aus kunststoffbeschichtetem Polyvinyl mit einer Größe von 5 bis 15 mm (15 bis 45 Fr). Die Spitze ist spitz zulaufend und flexibel, der Schaft ist eher starr. Die Endoskopie wird zunächst bis zur Höhe der Stenose oder, wenn möglich, darüber hinaus durchgeführt. Ein Führungsdraht mit flexibler Spitze wird dann unter direkter Beobachtung über den Biopsiekanal durch die Striktur vorgeschoben. Nach Passieren der Striktur wird das Endoskop entfernt, während der Draht in Position gehalten wird, indem er beim Zurückziehen des Endoskops vorgeschoben wird. In der Regel wird ein Draht mit einer federnd aufgewickelten Spitze verwendet. Der Draht wird, wenn möglich, in das Antrum des Magens vorgeschoben, z. B. bei Patienten mit Ösophagusstriktur. Die Spirale an der Drahtspitze trägt dazu bei, die Wahrscheinlichkeit einer Perforation durch den Draht zu verringern. Der geölte Bougie wird dann über den straff gehaltenen Führungsdraht geschoben. Die seriellen Dilatationen werden durchgeführt, indem die Bougie-Größe je nach dem angetroffenen Widerstand schrittweise erhöht wird. Die Dilatatoren sollten nach jeder Dilatation auf Blut überprüft werden. Strikturen müssen in der Regel in mehreren Sitzungen aufgedehnt werden und nicht bei einer einzigen Gelegenheit. Der Führungsdraht muss zwischen den einzelnen Dilatationen in Position gehalten werden, um ein Abrutschen zu vermeiden.
In einer großen französisch-amerikanischen Serie konnten mit dem Savary-System Dilatationen mit größerem Durchmesser als mit dem Eder-Puestow-Dilatationssystem durchgeführt werden. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Häufigkeit von Komplikationen zwischen den beiden Methoden.78 Das Auftreten einer Ösophagusperforation hängt möglicherweise eher mit dem Grund für die Dilatation zusammen (z. B. Verschlucken von Laugen oder Malignität im Vergleich zur peptischen Stenose) als mit der verwendeten Dilatationsmethode. Auch der Erfolg der Dilatation kann mit der Indikation zusammenhängen. Die Dilatation einer angeborenen Stenose ist in der Regel effektiver als die Dilatation einer Achalasie oder einer postoperativen Stenose.
Die endoskopische Ballondilatation kann auch mit Hilfe von TTS-Ballondilatatoren durchgeführt werden. Nach Visualisierung der Striktur können diese Ballontypen unter direkter Sicht durch ein Endoskop mit einem 2,8-mm-Kanal eingeführt werden. Diese Einweg-Dilatatoren haben an ihrer Spitze einen aufblasbaren Ballon. Der Ballon ist bis zu einem voreingestellten maximalen Durchmesser und Druck aufblasbar. Wird der Druck überschritten, zerreißt der Ballon, wodurch das Risiko einer Ösophagusperforation verringert wird. Das Aufblasen übt nur radial gerichtete Kräfte aus, im Gegensatz zu den scherenden Längskräften, die bei herkömmlichen Bougierungen (Savary-Gillard- oder Maloney-Dilatatoren) auftreten. Der Ballondilatator wird durch das Endoskop mit oder ohne Verwendung eines Führungsdrahtes positioniert. Der Ballon wird mit Wasser oder gelegentlich mit Gastrografin aufgepumpt und 30 bis 90 Sekunden lang in dieser Position gehalten, bevor er wieder entleert wird.79 Normalerweise werden zwei oder drei Aufpumpvorgänge pro endoskopischer Sitzung durchgeführt, wobei der Ballon zwischen den Aufpumpvorgängen neu positioniert wird. Darüber hinaus kann die Ballongröße für nachfolgende Dilatationen in derselben Sitzung vergrößert werden, wenn dies angezeigt ist. Die Sitzungen werden über mehrere Wochen oder Monate mit Ballons mit immer größerem Durchmesser wiederholt. Diese Technik wurde bei Ösophagusatresien mit postoperativen Strikturen angewandt und ist besonders nützlich bei Strikturen, die erst kürzlich entstanden sind. Über die endoskopisch gesteuerte hydrostatische Ballondilatation wurde auch bei obstruktivem gastroduodenalem Morbus Crohn berichtet. Über eine erfolgreiche endoskopisch gesteuerte OTW-Ballondilatation von Ösophagusstrikturen wurde bei rezessiver dystropher Epidermolysis bullosa berichtet, einer Erkrankung, die mit proximalen Ösophagusstrikturen und einer erhöhten Anfälligkeit der Ösophagusschleimhaut für kleinere Verletzungen einhergeht.80,81
Ballons, die auf drei verschiedene Durchmesser aufgeblasen werden können, wurden entwickelt und sind inzwischen weithin erhältlich. Diese Ballons üben bei jedem der verschiedenen standardisierten Drücke ein hohes Maß an radialer Vektorkraft aus, sind aber dennoch so konzipiert, dass sie bei Überschreiten der vorgegebenen Drücke zerreißen. Sie stellen eine potenzielle Kostenersparnis für den Patienten dar, wenn fortlaufende Dilatationen des Durchmessers am selben Tag durchgeführt werden, und können die Dauer des endoskopischen Eingriffs verkürzen, da weniger Ballons während des Eingriffs ausgetauscht werden müssen.
Intralesionale Steroidinjektionen bei peptischen und ätzenden Ösophagusstrikturen wurden als Hilfsmittel für die endoskopische Dilatation berichtet. Kleine Mengen (0,25 bis 1,0 ml pro Injektion) von Triamcinolonacetonid (Kenalog 10 mg/ml; Bristol Meyers Squibb Princeton, NJ, USA) werden in vier Quadranten des engsten Striktursegments injiziert. Die Wirksamkeit von Triamcinolon scheint auf der Beeinträchtigung der Kollagensynthese und der anschließenden Narbenbildung zu beruhen.79 Diese Technik wurde mit einer erhöhten Wirksamkeit der Dilatation und längeren symptomfreien Intervallen zwischen den endoskopischen Dilatationen in Verbindung gebracht.82 Bei pädiatrischen Patienten mit refraktären Ösophagusstrikturen wurde die topische Anwendung von Mitomycin C, einem antiproliferativen Wirkstoff, erprobt; dieser Wirkstoff kann mit einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden sein, und es bedarf größerer Erfahrung, bevor dies empfohlen werden kann.83,84
Die Dilatation der Speiseröhre kann auch durch die Einführung immer größerer Endoskope erfolgen. Dies wird in der Regel bei Ösophagusstrikturen mit einem Luminaldurchmesser von 6 bis 8 mm durchgeführt. In der Regel wird zunächst ein Gastroskop mit einem Außendurchmesser von 5 bis 6 mm über die Striktur geführt. Anschließend können Gastroskope mit einem Außendurchmesser von 8 bis 9 mm unter direkter endoskopischer Sicht mit vorsichtigem, gleichmäßigem Druck eingeführt werden. Eine Perforation ist eine mögliche Komplikation dieser Technik, und der Endoskopiker muss wie bei jeder endoskopischen Technik den geeigneten Dilatationsdurchmesser und die Höhe des auszuübenden Drucks mit Bedacht wählen. Der Vorteil der seriellen endoskopischen Dilatation im Vergleich zur OTW-Dilatation besteht darin, dass die Länge der Striktur sorgfältig visualisiert und beurteilt werden kann, Unregelmäßigkeiten der Striktur, wie z. B. Shelves, identifiziert werden können, die Richtung der Dilatationskraft direkter kontrolliert werden kann und Blutungen oder übermäßiges Trauma sofort erkannt werden.
Die eosinophile Ösophagitis wurde als Ursache für Ösophagusstrikturen und Ringösophagus identifiziert. Diese Erkrankung und ihre Behandlung werden an anderer Stelle in diesem Text behandelt. Diese Erkrankung kann mit kurzen oder langen Ösophagusstrikturen und/oder diffusen Verengungen der Speiseröhre einhergehen. Die Dilatation von Strikturen, die mit dieser Erkrankung einhergehen, kann besondere Vorsichtsmaßnahmen erfordern. Der Ösophagus scheint bei dieser Erkrankung besonders anfällig für Scherverletzungen zu sein, und es wurde über Längsrisse des Ösophagus nach einer Endoskopie ohne Dilatation und nach Dilatationen mit kleinem Durchmesser berichtet.85,86 Strikturen können bei dieser Erkrankung über die gesamte Länge des Ösophagus auftreten, und es gibt eine höhere Inzidenz von proximalen Strikturen im Vergleich zu refluxbedingten Strikturen, die typischerweise distal liegen. Die TTS-Ballondilatation unter direkter endoskopischer Sicht kann eine Methode sein, um diese proximalen Ösophagusstrikturen, die endoskopisch schwierig sein können, effektiv zu behandeln.