Überlegungen zur Behandlung von interstitiellen Eileiterschwangerschaften: zwei Fallberichte

Fall 1

Eine 28-jährige weiße Frau, gravida 1 para 0, mit einer Vorgeschichte, die auf ein polyzystisches Ovarialsyndrom hinweist, und einer Vorgeschichte einer laparoskopischen Magenbypass-Operation, stellte sich mit vaginalen Blutungen in unserer Notaufnahme vor. Sie gab an, Clomiphencitrat einzunehmen, und war bei der letzten Menstruation 8 Wochen und 6 Tage schwanger. Die Untersuchung ihres Beckens war gutartig. Ihr Beta-HCG-Wert lag bei 39.745 mIU/ml. Eine transvaginale Ultraschalluntersuchung ergab einen exzentrisch gelegenen Schwangerschaftssack mit 3 mm Myometrium im linken hinteren Cornu. Ein Dottersack und ein Embryo mit einer Scheitel-Steiß-Länge (CRL) von 6,2 mm waren ebenfalls zu sehen, aber es wurde keine fetale Herztätigkeit festgestellt. Die Patientin wurde über die Diagnose eines wahrscheinlichen frühen Schwangerschaftsverlustes (EPL) und die interstitielle Lage der Schwangerschaft aufgeklärt. Da es sich um eine Wunschschwangerschaft handelte, lehnte sie einen Eingriff ab und entschied sich für eine ambulante Behandlung. Die nachfolgende Ultraschalluntersuchung 48 Stunden später zeigte eine CRL von 7 mm ohne kardiale Aktivität und 3 mm Myometrium im Dickenbereich, hinter dem Beutel. Die Diagnose einer EPL einer interstitiellen Schwangerschaft auf der Grundlage einer CRL >7 mm ohne fetale Herzaktivität wurde mit ihr besprochen. Sie wurde über alle verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten beraten, darunter auch über die erwartete und medizinische Behandlung. Sie entschied sich für eine chirurgische Behandlung und gab ihr Einverständnis für die folgenden möglichen Verfahren: Untersuchung in Narkose, Dilatation und Kürettage (D&C), diagnostische Laparoskopie, mögliche operative Laparoskopie, mögliche explorative Laparotomie, mögliche cornuale Keilresektion mit Salpingektomie und mögliche Hysterektomie. Sie wurde darüber informiert, dass D&C nicht die Standardbehandlung für interstitielle Schwangerschaften ist. Nachdem ein Spezialist für Familienplanung und ein Radiologe die Bilder geprüft hatten, kam man jedoch zu dem Schluss, dass der untere Teil der Fruchtblase mit einer Kanüle zugänglich sein könnte, die in Richtung der Cornua gerichtet ist. Da es sich um eine EPL handelte, wurde vor dem Eingriff kein Methotrexat verabreicht, da es keine Anhaltspunkte dafür gab, dass es die Entfernung erleichtern würde.

Zunächst wurde eine laparoskopische Bestätigung ihrer interstitiellen Schwangerschaft durchgeführt, um sicherzustellen, dass keine interstitielle Ruptur stattgefunden hatte. Die Laparoskopie ergab, dass das linke Füllhorn des Uterus dünn und mit einem Schwangerschaftssack gespannt war; über dem Füllhorn war ein großes Blutgefäß zu sehen (Abb. 1). Der Gebärmutterhals wurde auf 7 mm geweitet und eine flexible 7-mm-Kanüle wurde unter direkter Ultraschallkontrolle knapp unterhalb des Schwangerschaftssacks platziert. Es wurde eine manuelle Vakuumaspiration durchgeführt, und die POC wurden in zwei Durchgängen entfernt. Danach erschien ihr Uterus bei der laparoskopischen Darstellung völlig normal (Abb. 1). Sie hat den Eingriff gut vertragen und konnte noch am selben Tag ohne weitere Komplikationen nach Hause entlassen werden. Die Pathologie war konsistent mit dem POC. Die postoperativen Beta-HCG-Werte wurden wöchentlich bis <5 mIU/mL überwacht.

Fall 2

Eine 33-jährige gravida 3 para 1021 (eine Terminschwangerschaft, keine Frühschwangerschaften, eine Eileiterschwangerschaft und eine spontane Fehlgeburt, und ein lebendes Kind) hispanische Frau mit einer Vorgeschichte einer zuvor diagnostizierten cornualen Eileiterschwangerschaft in einem einhörnigen Uterus stellte sich zur Untersuchung und Behandlung eines vermuteten persistierenden POC im linken Cornu eines einhörnigen Uterus vor. Ihre Schwangerschaftsanamnese zeichnete sich durch eine unkomplizierte vaginale Entbindung und eine frühzeitige Fehlgeburt im ersten Trimester aus, die mit einem Erwartungsmanagement behandelt wurde. Sie hatte keine andere signifikante medizinische oder chirurgische Vorgeschichte. Bei ihr wurde eine linksseitige interstitielle Schwangerschaft diagnostiziert und mit systemischem Methotrexat behandelt, wobei sie insgesamt vier Dosen erhielt. Angesichts ihres Wunsches, wieder schwanger zu werden, unterzog sie sich einem gynäkologischen Ultraschall, bei dem trotz mehrfach bestätigter hCG-Werte <5 ein persistierender Schwangerschaftssack und ein fetaler Pol im linken Muttermund festgestellt wurden. Sie war asymptomatisch, wurde aber zur Behandlung dieser Restmasse an die Reproduktionsendokrinologie überwiesen, da sie einen erneuten Empfängnisversuch unternehmen wollte und die Möglichkeit bestand, in zukünftigen Zyklen die assistierte Reproduktionstechnologie einzusetzen. Die Ultraschalluntersuchung ergab einen 10×7 mm großen Schwangerschaftssack im linken Hühnerauge mit einer generalisierten reaktiven Muskelechogenität, die den Sack umgab, und einen 6,2 mm großen fetalen Pol (Abb. 2). Die Ultraschallbefunde deuteten darauf hin, dass diese persistierende Fruchtblase aufgrund ihrer Kontinuität mit dem endometrialen Streifen im Ultraschall durch Absaugen zugänglich sein würde.

Sie wurde über die folgenden Optionen beraten: weitere Behandlung in der Erwartung mit serieller Ultraschallüberwachung, da es keine bekannten Beweise dafür gibt, dass persistierende POC zu einer Uterusruptur führen können, und Operation. Angesichts ihres Kinderwunsches und der potenziell katastrophalen Folgen einer Uterusruptur bei ihrem einhörnigen Uterus entschied sie sich für eine endgültige chirurgische Behandlung. Der intraoperative transvaginale und transabdominale Ultraschall bestätigte erneut eine persistierende linksseitige interstitielle Schwangerschaft mit POC innerhalb des umgebenden dezidualisierten Endometriums. In diesem Fall wurde ein Spezialist für Familienplanung konsultiert. Zunächst wurde eine Absaugung D&C versucht. Unter transvaginaler Ultraschallkontrolle wurde eine 7 mm lange flexible Kanüle in den Fundus eingeführt. Trotz mehrfacher Versuche unter transabdominaler und transvaginaler Ultraschallkontrolle konnte das linke Füllhorn nicht erreicht werden. Dies wurde auch mit einer starren, gebogenen 7-mm-Kanüle versucht, blieb aber ebenfalls erfolglos.

Anschließend wurde eine Hysteroskopie mit einem 5-mm-Hysteroskop von Karl Storz mit einer 2,9-mm-30°-Linse, einer 5-mm-Schutzhülse und einem 5-fr-OP-Port mit normaler Kochsalzlösung als Aufweitungsmedium durchgeführt. Beim Einführen des Hysteroskops in den Uterus wurde das Eileiterostium identifiziert. In der Gebärmutterhöhle waren jedoch keine groben POC zu sehen. Anschließend wurde ein Novy™ Cornual Cannulation Set (Cook Medical) unter hysteroskopischer und Ultraschallkontrolle hysteroskopisch in die linke Cornualregion eingeführt (Abb. 3). Obwohl das Gerät erfolgreich in das linke Cornu kanüliert wurde, konnte kein Gewebe aspiriert werden (Abb. 4). Als Alternative zum Greifen und Entfernen des POC wurde eine extrastarke Tricep™-Hakenzange (Boston Scientific) mit einer 3,0-Fr-Hülle und einer Arbeitslänge von 120 cm (urologischer Steinentnahmekorb) vorgeschlagen, die auf früheren Hühneraugeneingriffen mit einem ähnlichen Gerät beruhte. Diese Vorrichtung wurde sowohl unter hysteroskopischer als auch unter Ultraschallkontrolle in das linke Hühnerauge eingeführt (Abb. 3); sie wurde in der Hühneraugenregion mehrmals geöffnet und geschlossen. Dichtes fibröses Gewebe wurde gefasst und mit sichtbarem POC entfernt. Dies wurde mehrmals in ähnlicher Weise wiederholt. Mit einer hysteroskopischen 5-Fr-Fasszange von Karl Storz wurde ebenfalls mehrmals aus diesem Hühnerauge austretendes Gewebe gefasst (Abb. 5). Am Ende des Falles zeigte die Ultraschalluntersuchung die Auflösung der myometrialen Dezidualreaktion mit Entfernung des persistierenden POC (Abb. 2). Die Sicherheit wurde während des Falles durch eine ständige hysteroskopische Visualisierung gewährleistet; außerdem wurde ein transabdominaler Ultraschall eingesetzt, um jederzeit eine hervorragende Visualisierung zu gewährleisten. Eine Laparoskopie war in diesem Fall aufgrund der kombinierten hysteroskopischen und ultraschallgesteuerten Visualisierung während des Eingriffs nicht erforderlich. Die Patientin wurde darüber aufgeklärt, dass die Auflösung des persistierenden POC im Ultraschall und in der Hysteroskopie das Risiko einer Uterusruptur verringerte, sie wurde jedoch auf die anhaltende Gefahr einer Ruptur hingewiesen. Die Pathologie ergab Fragmente von nekrotischen Chorionzotten und Dezidua. Sie wurde noch am selben Tag nach Hause entlassen und hatte einen unkomplizierten postoperativen Verlauf. Postoperativ wurde erneut Beta-hCG gemessen und betrug <5 mIU/mL.