5 Jahre alter Junge mit Bauchschmerzen und Fieber

Ausgabe: Februar 2008

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Receive a email when new articles are posted on

Please provide your email address to receive a email when new articles are posted on .

Abonnieren

EMAIL-ALERTS HINZUGEFÜGT

Sie haben sich erfolgreich zu Ihren Alerts hinzugefügt. Sie erhalten eine E-Mail, wenn neue Inhalte veröffentlicht werden.
Klicken Sie hier, um E-Mail-Benachrichtigungen zu verwalten

Sie haben sich erfolgreich zu Ihren Benachrichtigungen hinzugefügt. Sie werden eine E-Mail erhalten, wenn neue Inhalte veröffentlicht werden.
Klicken Sie hier, um Ihre E-Mail-Benachrichtigungen zu verwalten
Zurück zu Healio

Wir konnten Ihre Anfrage nicht bearbeiten. Bitte versuchen Sie es später noch einmal. Wenn Sie dieses Problem weiterhin haben, wenden Sie sich bitte an [email protected].
Zurück zu Healio

Ein zuvor gesunder 5-jähriger Junge wurde in der Notaufnahme mit einer zweistündigen Anamnese von Bauchschmerzen und Fieber bis 103°F vorgestellt. Beim Aufwachen am selben Morgen erschien er gesund und war ohne Beschwerden. In der Schule entwickelte er Fieber und wurde nach Hause geschickt. In der Folgezeit hatte er mehrere Episoden von Durchfall und nicht blutigem, nicht nässendem Erbrechen.

Der Patient hatte keine nennenswerte Vorgeschichte, keine früheren Krankenhausaufenthalte oder Operationen. Er nahm keine Medikamente ein und hatte keine Allergien in der Vorgeschichte. Der Patient hatte keine bekannten kranken Kontakte. Er lebte zu Hause mit seinen Eltern und sechs Geschwistern, die alle gesund waren. Es gab keinen Kontakt zu Tieren und keine Reisevorgeschichte. Die Familienanamnese war unauffällig. Seine Impfungen waren auf dem neuesten Stand, und er war entwicklungsmäßig angemessen und nicht verzögert. Eine Überprüfung der Systeme ergab keine weiteren Beschwerden.

Der Patient entwickelte Petechien an seinem Körper.

Quelle: Dawn Muench

Beim Eintreffen in der Notaufnahme ergab die körperliche Untersuchung folgende Werte: Temperatur von 103,5°F, Herzfrequenz von 151 Schlägen pro Minute, Atemfrequenz von 20 Atemzügen pro Minute und Sauerstoffsättigung von 98 % bei Raumluft. Er war zunächst wach und befand sich nicht in akuter Notlage. Seine Pupillen waren rund und reaktiv, die Bindehaut war klar, und sein Hals war geschmeidig, ohne Anzeichen eines Meningismus. Die Lunge war beidseitig frei abhörbar. Bei der Untersuchung des Herzens wurde eine Tachykardie festgestellt, aber kein Herzgeräusch, kein Reiben und keine Gallopsie, und die Kapillarfüllung betrug weniger als zwei Sekunden. Sein Abdomen war unempfindlich, ohne Rebound oder Guarding. Es wurden keine Ausschläge oder Hautläsionen festgestellt, und die neurologische Untersuchung zeigte keine Defizite.

Die ersten Laborwerte waren wie folgt: Die Anzahl der weißen Blutkörperchen betrug 24.200/mm3 (mit einer Differenzierung von 80 % segmentierten Neutrophilen, 10 % Banden, 7 % Lymphozyten und 3 % Monozyten). Der Hämoglobinwert lag bei 13,3 g/dL, die Thrombozytenzahl bei 286.000/mm3. Die Aspartat-Aminotransferase war mit 45 U/L (0-37) leicht erhöht, aber die übrigen Leberenzyme, Bilirubin, Serumchemie, Nierenfunktionstests und Gerinnungstests lagen im Normbereich. Die Urinuntersuchung war unauffällig.

Der Patient wurde mehrere Stunden lang in der Notaufnahme beobachtet. Er hatte zunächst zwei Episoden von nicht gallertartigem, nicht blutigem Erbrechen und entwickelte Fieber bis 104,8°F. In den nächsten Stunden wirkte der Patient weiterhin wach, und die Vitalzeichen blieben stabil. Das Fieber blieb jedoch bestehen, und er klagte weiterhin über Bauchschmerzen. Er erhielt mehrere isotonische Flüssigkeitsbolusse und Ondansetron gegen Übelkeit. Zum Ausschluss einer Appendizitis wurde eine Computertomographie des Abdomens durchgeführt, die negativ ausfiel.

Kurz darauf meldete die Mutter des Patienten dem Personal der Notaufnahme, dass ihr Sohn eine plötzliche Stuhlinkontinenz habe und auf verbale Stimuli nur noch wenig reagiere. Es wurde festgestellt, dass er nun Petechien auf der Brust hatte, die einige Stunden zuvor noch nicht vorhanden waren. Nach kurzer zusätzlicher Sauerstoffzufuhr war er wieder ansprechbar und klagte über Kopfschmerzen. Intravenös wurden Ceftriaxon, Dexamethason und zusätzliche Flüssigkeitsbolus verabreicht. Die Lumbalpunktion ergab eine Liquorglukose von 54 mg/dL, Protein von 29 mg/dL, 112 kernhaltige Zellen (97 % PMNS) und 220 rote Blutkörperchen/mm3. Auf der Gram-Färbung des Liquors waren keine Organismen zu sehen. Das Antibiotikaregime wurde um Vancomycin ergänzt und er wurde auf die pädiatrische Intensivstation verlegt. Sein Blutdruck sank in der Folge auf 69 mm Hg/33 mm Hg, und er war nur minimal ansprechbar. Der Patient wurde intubiert, ein zentraler Venenkatheter wurde gelegt und inotrope Mittel wurden verabreicht.

Der wahrscheinlichste Erreger dieser schweren, sich entwickelnden Krankheit ist:

1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Gramm-negative Sepsis mit einer Enterobacteriaceae
4. Rickettsia rickettsii

Antwort

Die Gram-Färbung des Blutes ergab gram-negative Diplokokken, und in der Kultur von Blut und Liquor wurden innerhalb von 24 Stunden Neisseria meningitidis Serogruppe B nachgewiesen.

In den ersten fünf Tagen seines Krankenhausaufenthalts musste der Patient mechanisch beatmet werden und entwickelte eine schwere Koagulopathie und anhaltende Hypotonie. Er wurde mit mehreren inotropen Mitteln, gefrorenem Frischplasma, Bluttransfusionen und aktiviertem Protein C 96 Stunden lang aggressiv unterstützt. Er erhielt weiterhin eine intravenöse Antibiotikatherapie mit Ceftriaxon und Vancomycin. Nach etwa fünf Tagen wurde er extubiert und konnte nach 10 Tagen Krankenhausaufenthalt in ausgezeichnetem Zustand entlassen werden. Er kehrte bald darauf in die Schule zurück und hatte keine Anzeichen von neurologischen oder anderen Folgeerscheinungen.

Nach Bestätigung der Diagnose wurde das öffentliche Gesundheitswesen kontaktiert, und seine Familie und Mitschüler wurden mit prophylaktischen antimikrobiellen Mitteln behandelt.

N. meningitidis ist ein hochpathogener Organismus, der eine Meningitis, eine fulminante Sepsis aufgrund von Meningokokken oder beides verursachen kann. Trotz der ausgezeichneten Empfindlichkeit gegenüber vielen Antibiotika sind eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von entscheidender Bedeutung, da die systemische Reaktion des Wirts zu einem raschen Fortschreiten der Erkrankung bis hin zu potenziell irreversiblen Folgeerkrankungen oder zum Tod führen kann. N. meningitidis, Haemophilus influenzae Typ b und Streptococcus pneumoniae waren in der Vergangenheit die häufigsten Ursachen für bakterielle Hirnhautentzündungen bei Kindern, obwohl in den Industrieländern die Häufigkeit der beiden letztgenannten Erreger dank wirksamer Impfstoffe für Kinder zurückgegangen ist. Wie bei unserem Patienten deuten die Symptome zunächst nicht immer auf die Diagnose hin, doch kann sich der Zustand der Kinder rasch verschlechtern, so dass ein sofortiges Eingreifen erforderlich ist.

N. meningitidis besiedelt das nasopharyngeale Atemwegsepithel von etwa 3 % der Menschen. Die Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt von Mensch zu Mensch oder durch Tröpfcheninfektion der Atemwege. Es wird angenommen, dass asymptomatische Träger die Hauptquelle für Infektionsfälle sind. Eine nasopharyngeale Kolonisierung ist häufig und trägt zur Entwicklung der Wirtsimmunität bei. In einer Minderheit der Fälle führt die Kolonisierung zu einer invasiven Erkrankung. Die Inkubationszeit für N. meningitidis beträgt in der Regel weniger als vier Tage, reicht aber von einem bis zu 10 Tagen.

Die Häufigkeit von Meningokokken-Erkrankungen beträgt in den Industrieländern ein bis drei von 100.000 und in den Entwicklungsländern 10 bis 25 von 100.000. In den Vereinigten Staaten treten jährlich etwa 1.500 bis 3.000 Fälle auf. Die Fälle treten häufiger bei Kindern unter 2 Jahren und bei Jugendlichen im Alter von 15 bis 18 Jahren auf. Studienanfänger, die in Studentenwohnheimen leben, und Rekruten des Militärs haben ein deutlich höheres Risiko für eine invasive Meningokokkenerkrankung. Weitere Risikofaktoren sind der Kontakt mit einer infizierten Person (bis zu 500-fach erhöhtes Risiko), terminaler Komplement- (C5-C9) oder Properdin-Mangel und Asplenie.

Es gibt mindestens 13 Serogruppen, von denen A, B, C, Y und W135 für etwa 90 % der menschlichen Erkrankungen verantwortlich sind. Die epidemiologische Aufteilung in den Vereinigten Staaten wird derzeit auf folgende Gruppen geschätzt: B 30 %, C 28 % und Y 37 %. Die Serogruppe B, gegen die es keinen wirksamen Impfstoff gibt, überwiegt bei Kleinkindern und verursacht mehr als 50 % der Krankheitsfälle bei Kindern unter 2 Jahren.

Die Gram-Färbung des Blutes ergab gramnegative Diplokokken, und in der Kultur des Blutes und der Liquorflüssigkeit wuchs innerhalb von 24 Stunden Neisseria meningitidis Serogruppe B.

Quelle: Katie Charnock

Klinische Manifestationen

Kinder zeigen häufig unspezifische Symptome, einschließlich Fieber, Erbrechen, Myalgie, Lethargie, Durchfall und Bauchschmerzen.

Klassische Anzeichen einer Meningokokkeninfektion wie petechialer oder hämorrhagischer Hautausschlag, Veränderungen des mentalen Status und Anzeichen einer Meningitis (Erbrechen, Kopfschmerzen, Photophobie, Nackensteifigkeit, positives Kernig- oder Brudzinski-Zeichen) können anfänglich nicht vorhanden sein, treten aber oft 12 oder mehr Stunden später plötzlich auf. Das Fehlen von Anzeichen für eine meningeale Reizbarkeit schließt die Diagnose nicht aus. Zu den Anzeichen eines Schocks können Beinschmerzen, kühle Extremitäten, Zyanose, verzögerte Kapillarfüllung und Oligurie gehören. Die Gefäßdurchlässigkeit kann auch in der Lunge zunehmen, was zu Atemnot aufgrund eines Lungenödems führt. Eine disseminierte intravaskuläre Koagulation kann sich durch subkutane Blutungen, Magen- und/oder Zahnfleischbluten und Nässen aus Venenpunktionsstellen zeigen.

Purpura fulminans tritt bei 15 bis 25 % der Patienten mit Meningokokken auf. Ein frühzeitiges antibiotisches Eingreifen bei gleichzeitiger Sicherstellung einer ausreichenden Perfusion kann diese Komplikation verhindern. Aktiviertes Protein C kann nachweislich die Koagulopathie auflösen und den Schweregrad der Schädigung verringern helfen. In schweren Fällen kann ein Debridement und/oder eine Amputation erforderlich sein.

N. meningitidis ist ein unbeweglicher, aerober, gramnegativer Diplokokkus, der katalase- und oxidase-positiv ist. Er wächst am besten auf einer Schokoladenagarplatte mit 5 bis 7 % Kohlendioxid. Blutkulturen sind in 40 % bis 75 % der Fälle positiv, und Liquorkulturen sind bei 50 % bis 90 % der Patienten, die keine antimikrobielle Therapie erhalten haben, positiv. Durch eine vorherige Behandlung mit Antibiotika werden Liquor und Blut schnell sterilisiert, so dass die Kulturen bereits eine Stunde nach der Antibiotikatherapie negativ sein können. Trotz dieser Veränderungen sollte die Antibiotikabehandlung nicht aufgeschoben werden, um auf eine Lumbalpunktion zu warten. Andere sterile Flüssigkeiten können kultiviert werden.

Latex-Agglutinationstests mit Antikörpern gegen Meningokokken-Kapselantigene können als diagnostische Schnelltests für Liquorproben verwendet werden, obwohl die Sensitivität und Spezifität für die Serogruppe B erheblich geringer ist als für A und C. PCR-Assays für N. meningitidis in Blut und Liquor können für den Schnellnachweis verwendet werden, sind aber derzeit in den meisten klinischen Labors nicht verfügbar.

Der erste Schritt bei der Behandlung ist die frühzeitige Erkennung, da es trotz aggressiver Frühbehandlung schnell zu Schock und disseminierter intravasaler Gerinnung kommen kann. Intravenöse Antibiotika sollten verabreicht werden; am häufigsten wird Ceftriaxon eingesetzt. Bis zur endgültigen Diagnose von N. meningitidis wird in der Regel zusätzlich Vancomycin verabreicht, um die Möglichkeit einer hochresistenten S. pneumoniae auszuschließen. Es sollten Laboruntersuchungen wie ein vollständiges Blutbild, Serumchemie und Leberenzyme, Gerinnungstests, Liquorzellzahl und -chemie sowie Blut- und Liquorkulturen durchgeführt werden. Die überwiegende Mehrheit der nordamerikanischen N. meningitidis-Isolate ist penicillinempfindlich, so dass dies eine akzeptable Wahl für die Therapie darstellt; in den meisten Fällen wird jedoch ein Cephalosporin der dritten Generation verabreicht. Ein fünftägiger Therapieverlauf ist ausreichend.

Die frühzeitige Erkennung und Behandlung von Schock und disseminierter intravaskulärer Gerinnung sind ebenfalls von entscheidender Bedeutung für die Behandlung von Meningokokken. Wenn Anzeichen eines Schocks vorliegen, kann eine aggressive Flüssigkeitsreanimation und inotrope Therapie erforderlich sein. Der Einsatz von Steroiden zur Behandlung eines septischen Schocks oder einer Meningokokkenmeningitis bei Kindern ist umstritten, und die Wirksamkeit ist nicht erwiesen. Versuche mit aktiviertem Protein C oder Drotrecogin alfa (Xigris, Eli Lilly) bei Patienten mit schwerer Sepsis waren vielversprechend. Aktiviertes Protein C hat gerinnungshemmende und entzündungshemmende Wirkungen. Die Ergebnisse einer Studie zeigten, dass bei Kindern die 28-Tage-Gesamtmortalität gesenkt werden konnte, wobei die Inzidenz schwerer Blutungsereignisse wie intrakranieller Blutungen geringer war.

Mortalität und Folgeerkrankungen

Trotz der verbesserten Behandlung dieser Patienten liegt die Sterblichkeit weiterhin zwischen 8 und 10 %. Die Sterblichkeitsrate ist bei Jugendlichen am höchsten und liegt bei bis zu 20 %. Folgeerkrankungen treten bei etwa 11 % bis 19 % der Patienten auf, in der Regel vier bis 10 Tage nach Beginn der systemischen Erkrankung. Immunkomplex-vermittelte Symptome, am häufigsten Arthritis, treten bei etwa 15 % der Kinder auf. Weitere Komplikationen sind der Verlust von Fingern oder Gliedmaßen, Perikarditis mit möglicher Tamponade, Funktionsstörungen der Hirnnerven VI, VII und/oder VIII, dauerhafte Schwerhörigkeit, geistige Retardierung, disseminierte muskuloskelettale Meningokokken (Hautläsionen, Gelenkbeteiligung und Sehnenscheidenentzündung) und Pneumonie. Neurologische Folgeerscheinungen treten bei Meningokokken-Meningitis seltener auf als bei H. influenzae und S. pneumoniae.

Das Advisory Committee on Immunization Practices der CDC empfiehlt die Meningokokken-Impfung für Risikopersonen, einschließlich Studienanfängern, die in Studentenwohnheimen leben, Rekruten des Militärs, Mikrobiologen und Angehörige der Gesundheitsberufe, die regelmäßig N. meningitidis ausgesetzt sind, sowie Personen mit terminalem Komplementmangel oder mit tatsächlicher oder funktioneller Asplenie. Jeder, der in ein Gebiet mit hohen Raten von Meningokokken-Erkrankungen reist, insbesondere in Afrika südlich der Sahara, sollte geimpft werden.

Ein tetravalenter Polysaccharid-Impfstoff gegen N. meningitidis Typ A, C, Y, W135, bekannt als MPSV4 (Menommune, Sanofi Pasteur), wurde 1981 zugelassen und wird für Hochrisikopatienten im Alter von über 2 Jahren empfohlen. Der neuere konjugierte Impfstoff mit der Bezeichnung MCV4 (Menactra, Sanofi Pasteur) wurde 2005 zugelassen und bietet eine verbesserte und länger anhaltende Immunität gegen dieselben vier Serotypen. Derzeit ist Menactra nur für die Verwendung bei Patienten im Alter von 11 bis 55 Jahren zugelassen. Seit 2006 ist die vom ACIP empfohlene allgemeine Impfung aller Kinder im Alter von 11 bis 12 Jahren Teil des Routineimpfplans.

Die Chemoprophylaxe sollte engen Kontaktpersonen einer erkrankten Person innerhalb von 24 Stunden verabreicht werden. In Schulen oder Kindertagesstätten sollten Kinder, Betreuer und Lehrer, die sich im selben Klassenzimmer oder Kinderbetreuungsraum aufhalten, mit einer Prophylaxe behandelt werden. Prophylaktische Antibiotika werden für Mitarbeiter des Gesundheitswesens empfohlen, die Mund-zu-Mund-Beatmung, endotracheale Intubation und Absaugen durchführen. Die zugelassene Behandlung umfasst Rifampin oder Ceftriaxon bei Kindern und Ciprofloxacin bei Erwachsenen.

Weitere Informationen:

• Katie Charnock, MSIV ist Second Lt., USAF, MC an der Georgetown University School of Medicine und Deena E. Sutter, MD ist Major, USAF, MC und gehört zum Personal des Wilford Hall Medical Center, Lackland AFB, Texas.
• Vorbeugung und Kontrolle von Meningokokken-Erkrankungen: Empfehlungen für die Verwendung von Meningokokken-Impfstoffen bei pädiatrischen Patienten. . Pediatrics. 2005;116:496-505.
• Vincent J, Nadel S. Drotrecogin alpha (aktiviert) bei Patienten mit schwerer Sepsis mit Purpura fulminans, Meningitis oder Meningokokken-Erkrankung: eine retrospektive Analyse von Patienten, die an aktuellen klinischen Studien teilgenommen haben. Critical Care. 2005;9:R331-R343.
• Kirsch E, Barton P, Kitchen L. Pathophysiology, treatment, and outcome of meningococcemia: a review and recent experience. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:967-979.
• Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006.
• Gold R. Neisseria meningitidis. In: Long S, ed. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2002.
• Javid MH. Meningococcemia. Emedicine website. http://www.emedicine.com/MED/topic1445.htm. Updated Nov. 26, 2007. Accessed Jan. 11, 2008.
• Hart C, Thomson A. Meningococcal disease and its management in children. BMJ. 2006;333:685-690.