Abnorme linksventrikuläre Relaxation bei Patienten mit langem QT-Syndrom

Wir haben mit großem Interesse den jüngsten Bericht von Haugaa et al.1 und den begleitenden Leitartikel von De Ferrari und Schwartz2 über den Zusammenhang zwischen abnormaler ventrikulärer Repolarisation und mechanischer Dysfunktion (verlängerte Kontraktion und/oder beeinträchtigte diastolische Funktion) bei Patienten mit langem QT-Syndrom (LQTS) gelesen. Wir waren besonders an der Aussage von Haugaa et al.1 interessiert, dass „diese Ergebnisse eine Beeinträchtigung der diastolischen Funktion bei einer Reihe von symptomatischen LQTS-Mutationsträgern implizieren“. Im Einklang mit dieser Ansicht brachten auch Moss et al.3 die verlängerte ventrikuläre Repolarisation bei LQT3-Patienten (SCN5A-ΔKPQ-Mutation) mit einer verlangsamten linksventrikulären (LV) Entspannung in Verbindung.3 Bei diesen Patienten betrug der mittlere QTc-Wert 578 ± 55 ms, die isovolumische LV-Relaxationszeit (IVRT) 125 ± 27 ms, die Verzögerungszeit der mitralen E-Welle 289 ± 80 ms und die Geschwindigkeit der mitralen E-Welle 57 ± 8 ms, was auf eine leichte diastolische Dysfunktion hinweist.3 Die Verkürzung des QTc-Intervalls um 26 ± 3 ms mit Ranolazin, einem Medikament, das den späten Na-Strom hemmt, führte zu einer signifikanten Verkürzung (13 %) der IVRT, einer 22-prozentigen Verringerung der Verzögerungszeit der mitralen E-Welle und einer 25-prozentigen Erhöhung der Geschwindigkeit der mitralen E-Welle.3 Bei Patienten mit LQT3 kann eine Bradykardie ihr Herz vor der Entwicklung einer offenen diastolischen Dysfunktion schützen.

Auch in einem Tiermodell, das LQT2 nachahmt, haben wir beobachtet, dass die durch den IKr-Blocker Clofilium hervorgerufene Verlängerung der monophasischen LV-Aktionspotenzialdauer (APD) und des QTc-Intervalls mit einer Verzögerung der LV-Relaxation verbunden war (unveröffentlichte Daten). Dieses Ergebnis stimmt mit den Ergebnissen überein, die bei isolierten LV-Myozyten aus versagenden Hunde- und Menschenherzen berichtet wurden, bei denen eine Verlängerung der APD mit abnormalen intrazellulären Ca2+-Transienten und Zuckungskontraktionen einhergeht, die durch eine phasische (Spike) und tonische (kuppelartige) Komponente gekennzeichnet sind.4,5 Ähnlich den Ergebnissen der Moss-Studie3 unterdrückt eine Verkürzung der APD dieser versagenden Myozyten die EADs und hebt die tonische Komponente der intrazellulären Ca2+-Transienten und der Zuckungskontraktion auf, ohne die phasische Komponente zu beeinflussen.4

Eine verlängerte Kontraktion/Systole und eine verzögerte Relaxation können auch den myokardialen Blutfluss beeinträchtigen. Der koronare Blutfluss ist während der Systole minimal und erreicht ein Maximum während der anfänglichen Entspannungsphase, die mit der IVRT-Phase zusammenfällt. Unmittelbar relevant für diese Frage ist die Arbeit der Gruppe von Mayet, die die Wellenintensitätsanalyse des koronaren Blutflusses verwendet. Sie zeigten, dass während der ventrikulären Relaxation die Entlastung der myokardialen Kompression der koronaren Mikrozirkulation eine „rückwärtslaufende Saugwelle“ erzeugt, die den Anstieg des koronaren Blutflusses in der Diastole dominiert.6 Diese durch die schnelle ventrikuläre Relaxation erzeugte Welle zieht Blut in die Mikrozirkulation. Daher ist es denkbar, dass Patienten mit verlängerter ventrikulärer Repolarisation eine reduzierte „Saugwelle“ und damit einen reduzierten diastolischen Koronarfluss haben. Diese Bedingung kann auch auf erworbene Krankheiten zutreffen, bei denen die ventrikuläre Repolarisation verlangsamt ist (z. B. Herzinsuffizienz und linksventrikuläre Hypertrophie).

Zusammenfassend stimmen wir mit De Ferrari und Schwartz überein, dass sich die Hinweise häufen, dass eine abnorme ventrikuläre Repolarisation aufgrund von Ionenkanalopathien nicht nur eine „rein elektrische Krankheit“ verursachen kann, sondern auch die kontraktile Funktion beeinträchtigt und möglicherweise die Myokardperfusion beeinträchtigt. Ob eine beeinträchtigte Myokardperfusion zu den Symptomen oder dem Risiko für kardiale Ereignisse bei Patienten mit LQTS beiträgt, muss noch geklärt werden.