Box 2.4
PTG: Können traumatische Stressoren persönliches Wachstum hervorrufen?
Viele Jahre lang haben Überlebende von psychologischen Traumata beschrieben, dass sie ein Gefühl von psychologischem, emotionalem oder spirituellem Wachstum haben, wenn sie Widrigkeiten wie Krieg, Völkermord, Gewalt in der Familie, Kindesmissbrauch und lebensbedrohliche Unfälle, Katastrophen oder Krankheiten ertragen und überwunden haben. Traumaüberlebende haben beschrieben, dass sie das Gefühl haben, eine zweite Chance erhalten zu haben, und dass sie deshalb die Möglichkeiten, die ihnen in ihrem Leben und in ihren Beziehungen zur Verfügung stehen, stärker zu schätzen wissen. Erlebnisse, die zuvor banal erschienen oder in der Eile, Termine einzuhalten und gewohnten Routinen zu folgen, unbemerkt blieben, können eine neue Bedeutung haben. Der Überlebende fühlt sich vielleicht in der Lage oder sogar innerlich gezwungen, „innezuhalten und an den Rosen zu riechen“, d. h. achtsam zu sein und in jeder Erfahrung einen Wert zu sehen. Manche sagen, dass sie ein Gefühl der Klarheit der Vision und des Ziels oder eine neue Prioritätensetzung verspüren, wo sie zuvor stagniert oder reflexartig gelebt hatten (Salter & Stallard, 2004). Ein klassisches Beispiel sind die Beobachtungen von Dr. Viktor Frankl (1946) über spirituelle und existentielle Inspiration während des Holocaust in den Konzentrationslagern der Nazis. Kliniker, die mit Überlebenden von psychologischen Traumata arbeiten, wurden von ähnlichen persönlichen Geschichten über persönliche und spirituelle Erneuerung im Angesicht des Traumas zutiefst berührt, was zu einer Herausforderung der vorherrschenden pathologisierenden Sichtweise von psychologischen Traumata führt (dass traumatischer Stress den Körper, den Geist und die Beziehungen schädigt): Vielleicht kann das Erleben von traumatischen Stressoren zu persönlicher PTG führen (Joseph & Linley, 2008; Tedeschi & Calhoun, 2004).
Forschungen zu PTG haben zu Faktorenanalysen der Daten aus einer Reihe von Selbstauskunftsfragebögen geführt, die zur Beurteilung von PTG entwickelt worden sind (siehe Joseph & Linley, 2008). Diese Studien ergaben einen primären Faktor („höherer Ordnung“), der ein breites Spektrum positiver Veränderungen nach der Exposition gegenüber Stressoren oder psychologischen Traumata widerspiegelt, sowie drei sekundäre Faktoren („niedrigerer Ordnung“), die die positiven Komponenten der posttraumatischen Anpassung darstellen: (i) verbesserte Beziehungen, (ii) neue Überzeugungen und neues Selbstverständnis und (iii) Veränderung der Lebensphilosophie (Joseph & Linley, 2008). Zusätzliche Analysen der Ergebnisse von PTG-Selbstauskünften deuten darauf hin, dass die positiven Anpassungen nach einem psychologischen Trauma eine einzigartige Dimension der posttraumatischen Anpassung darstellen, die sich von negativen Veränderungen wie PTBS-Symptomen unterscheidet und nicht nur das entgegengesetzte Ende eines einzigen positiv-negativen Kontinuums der posttraumatischen Anpassung darstellt (Joseph & Linley, 2008).
Zahlreiche Studien haben versucht, positive posttraumatische Anpassungen mithilfe von PTG-Fragebögen zu messen (z.B., 39 Studien, die von Joseph & Linley, 2008). Einige wichtige methodische Einschränkungen in diesen Studien schränken jedoch die Schlussfolgerungen ein, die man über die Verwendung von PTG als organisierendes Konstrukt für positive posttraumatische Anpassung ziehen kann. Drei methodische Probleme sind von besonderer Bedeutung (Ford, Tennen, & Albert, 2008). Erstens hat jede Messung von PTG unterschiedliche Fragen, Antwortformate und Anforderungen, so dass es schwierig ist, die Ergebnisse verschiedener Studien zu vergleichen. Zweitens wird PTG fast immer anhand von Selbstauskünften bewertet, was bedeutet, dass die subjektive Sicht des Überlebenden untersucht wird und nicht der objektive Nachweis des tatsächlichen persönlichen Wachstums. Drittens gibt es nur wenige Studien, die PTG in mehreren Zeitabschnitten messen („Längsschnitt“-Studien; siehe Forschungsbeitrag in diesem Band) und die Messungen des individuellen Status vor dem traumatischen Ereignis in den Bereichen des angeblichen „Wachstums“ einschließen.
Was die Messung von PTG betrifft, so verwendeten die meisten (27/39) der von Linley und Joseph (2004) untersuchten Studien keine gut validierten Messgrößen für PTG. Darüber hinaus wurden von den sieben veröffentlichten Instrumenten, die in diesen Studien zur Messung von PTG verwendet wurden, nur zwei – der Changes in Outlook Questionnaire und die Revised Stress-Related Growth Scale – sowohl nach negativen als auch nach positiven Veränderungen gefragt (Joseph & Linley, 2008). Es kann also sein, dass die Befragten zu viele positive Veränderungen angeben, einfach weil sie nur nach positiven Veränderungen gefragt werden. Positiv zu bewerten ist, dass die Erweiterung des Messbereichs um positive und die häufiger bewerteten negativen Folgen traumatischer Erlebnisse einen wichtigen Fortschritt im Bereich der traumatischen Belastung darstellt. Bewertungsinstrumente für PTG sollten jedoch so konzipiert sein, dass sie entweder andere Messgrößen für negative Veränderungen einschließen oder mit diesen zusammen dargestellt werden, und dass sie Bedrohungen für die Validität bewerten, wie dies bei den „Validitätsskalen“ geschieht, die in vielen psychologischen Fragebögen verwendet werden (Ford et al., (Ford et al., 2008).
PTG-Fragebögen unterscheiden auch nicht zwischen positiven Zuständen oder Ergebnissen, die eine Erweiterung oder Fortsetzung früheren psychologischen Wachstums oder früherer Entwicklung sind, und Veränderungen, die die qualitativ unterschiedlichen Diskontinuitäten in der Entwicklung der Person darstellen, die notwendig sind, um zu zeigen, dass das PTG tatsächlich mit dem Erleben eines Traumas zusammenhängt (Ford et al., 2008). Frazier und Kaler (2006) weisen darauf hin, dass retrospektive Selbstberichtsmessungen von PTG fehleranfällig sind, da Menschen nachweislich Schwierigkeiten haben, sich ungenau an vergangene Zustände oder Eigenschaften zu erinnern, so dass es unwahrscheinlich ist, dass sie bei der Einschätzung der Art oder des Ausmaßes des „Wachstums“ aktuelle Zustände oder Eigenschaften genau mit vergangenen vergleichen können. PTG-Messungen schließen auch keine alternativen Erklärungen für Ergebnisse aus, die angeblich das Ergebnis der Exposition gegenüber einem psychologischen Trauma sind: Wachstum nach einem psychologischen Trauma kann beispielsweise darauf zurückzuführen sein, dass die Überlebenden ungewöhnlich viel soziale Unterstützung von der Familie, von Freunden, von der Gemeinschaft oder von professionellen Helfern erhalten, oder auf die (aus der Notwendigkeit heraus entstandene) Möglichkeit, ihre üblichen Lebensroutinen und Verantwortlichkeiten nach einem psychologischen Trauma vorübergehend auszusetzen (Ford et al., 2008). Wachstum, das eine Reaktion auf ein psychologisches Trauma zu sein scheint, kann also tatsächlich auf andere damit verbundene Veränderungen zurückzuführen sein, die höchstens indirekt mit dem Erleben des Traumas an sich zusammenhängen.
Menschen können auch durch Wunschdenken und Verleugnung beeinflusst werden, insbesondere nach belastenden Ereignissen (Frazier & Kaler, 2006). McFarland und Alvaro (2000) fanden heraus, dass Überlebende eines psychischen Traumas dazu neigten, ihr Funktionieren vor dem Ereignis schlechter einzuschätzen als andere Beobachter, und daher ihr Funktionieren nach dem Ereignis als besser einschätzten, einfach weil sie sich selbst vor dem traumatischen Ereignis in einem weniger günstigen Licht sahen. Smith und Cook (2004) vermuten, dass diese Verharmlosung der Stärken vor dem psychologischen Trauma und die entsprechend höhere Einschätzung der positiven Veränderung nach dem traumatischen Ereignis ein Beispiel für das Konzept der „positiven Illusion“ sein könnte. Eine solche Illusion – der Glaube, dass PTG stattgefunden hat, obwohl es in Wirklichkeit nur sehr wenige Veränderungen gibt – könnte Überlebenden helfen, mit den negativen Auswirkungen eines psychologischen Traumas fertig zu werden. Insbesondere könnte die Veränderung der Selbstwahrnehmung das Gefühl der Kontrolle nach einem traumatischen Ereignis verstärken. Dies könnte eine positive posttraumatische Anpassung sein, aber sie spiegelt möglicherweise kein „Wachstum“ wider und könnte eine Steigerung der Selbstwirksamkeit bewirken, die vorübergehend sein könnte und anfällig dafür, zusammenzubrechen, wenn negative posttraumatische Veränderungen ausgeprägt werden oder wenn in der Erholungsphase weitere Stressoren auftreten (Ford et al., 2008).
Einige Beschreibungen positiver Ergebnisse nach der Belastung durch ein psychologisches Trauma spiegeln möglicherweise eher die Erleichterung der Überlebenden als ihr Wachstum wider. So interpretierten Salter und Stallard (2004) Aussagen von Kindern, die einen traumatischen Unfall erlebt hatten, dahingehend, dass sie sich „glücklich“ fühlten, am Leben zu sein, oder dass „alles, was man will, schneller geht, da man nie weiß, wann man gehen wird.“ Diese Aussagen spiegeln möglicherweise den Versuch wider, mit der verstärkten Wahrnehmung der Sterblichkeit fertig zu werden, die ein charakteristisches Symptom der PTBS ist (d. h. das Gefühl einer verkürzten Zukunft; Ford et al., 2008). Diese Einstellung kann auch eine Persönlichkeitseigenschaft widerspiegeln, die Rabe, Zollner, Maercker und Karl (2006) als „zielbezogene Ansatztendenzen“ (S. 883) beschreiben. In einer Studie mit Überlebenden von lebensbedrohlichen Kraftfahrzeugunfällen fanden Rabe et al. (2006) fünf Jahre später heraus, dass Werte auf den Subskalen des Posttraumatic Growth Inventory (PTGI), die eine Tendenz zum Streben nach Kontrolle und Sinnfindung darstellten, mit Aktivierungsmustern des Gehirns verbunden waren, die wahrscheinlich mit einer dauerhaften Eigenschaft des Setzens von Zielen und der Suche nach persönlicher Kontrolle und Bedeutung zusammenhängen. Die Ergebnisse von Rabe et al. (2006) deuten also darauf hin, dass „Wachstum“ eine bereits vorhandene Eigenschaft und keine posttraumatische Veränderung sein könnte – eine Anpassung, die in erster Linie auf bereits vorhandenen Fähigkeiten beruht, und nicht eine Reaktion, die durch die Erfahrung eines psychologischen Traumas an sich verursacht wird.
Der ultimative Beweis für Wachstum nach der Exposition gegenüber einem psychologischen Trauma würde aus Studien stammen, in denen Menschen, die ein psychologisches Trauma erleben, bereits vor dem Erleben traumatischer Ereignisse untersucht wurden (siehe Abschnitt „Längsschnittstudien“ in diesem Kapitel). Das optimale Szenario würde eine Reihe von Beurteilungen über einen Zeitraum von Monaten oder Jahren vor der Traumaexposition umfassen, anstatt keine Ausgangsdaten vor dem Trauma oder nur eine einzige Messung des Status vor dem Trauma. Dies ist ein ehrgeiziger Ansatz, über den in der veröffentlichten Forschung über psychische Traumata noch nicht berichtet wurde. Er würde nicht nur Aufschluss über den Zustand vor dem Trauma zu einem bestimmten Zeitpunkt geben, sondern auch darüber, ob es bereits Anzeichen für ein „Wachstum“ (oder eine Stabilität oder eine Verschlechterung) entlang potenzieller Pfade oder Trajektorien posttraumatischer Anpassung gibt, die die vielen Bereiche psychologischer Funktionen umfassen, die nach dem traumatischen Ereignis bzw. den traumatischen Ereignissen bewertet werden. Dann wäre es möglich, die Überlebenden mit denselben oder ähnlichen Messinstrumenten über einen bestimmten Zeitraum nach dem traumatischen Ereignis erneut zu testen, um festzustellen, ob es Anzeichen für eine Veränderung gibt und ob sich die Rate der positiven Veränderung nach den traumatischen Ereignissen im Vergleich zur Rate der Veränderung vor der Traumaexposition erhöht. Bisher wurden keine derartigen Studien gemeldet.
Linley und Joseph (2004) haben drei Längsschnittstudien zu PTG identifiziert, aber keine von ihnen hat die Funktionsfähigkeit vor dem Ereignis gemessen. Zwei andere Längsschnittstudien haben jedoch Messungen der Ausgangslage vor dem Trauma vorgenommen. Davis, Nolen-Hoeksema und Larson (1998) untersuchten trauernde Erwachsene während eines Hospizprogramms im Durchschnitt drei Monate vor dem Tod eines geliebten Menschen und dann während der folgenden 18 Monate. Unter Berücksichtigung des Leidensdrucks vor dem Verlust fanden sie heraus, dass das Verstehen des Verlusts im ersten Jahr nach dem Verlust mit weniger Leid verbunden war, und dass das Berichten über den Nutzen der Erfahrung mehr als ein Jahr nach dem Verlust mit weniger Leid verbunden war. Es ist jedoch nicht klar, ob die Belastungswerte vor dem Verlust eine echte Ausgangsbasis darstellten, da der Verlust unmittelbar bevorstand und die Belastung durch die Pflege zum Zeitpunkt der Ausgangsbeurteilung oft schon sehr groß war (Ford et al., 2008). Es ist auch nicht klar, ob der „Nutzen“ mit dem Verlust an sich zusammenhängt oder mit anderen Faktoren wie sozialer Unterstützung oder bereits vorhandener Resilienz (Ford et al., 2008).
In der zweiten Längsschnittstudie mit einem Ausgangswert vor dem Trauma untersuchten Ickovics et al. (2006) die psychische Belastung von jugendlichen Mädchen in der Innenstadt, die sexuell aktiv waren (von denen die Hälfte schwanger war), und befragten sie alle sechs Monate über einen Zeitraum von insgesamt 18 Monaten erneut. Die Traumageschichte und PTG wurden bei der 12-Monats-Beurteilung anhand von offenen Antworten auf eine Frage nach der „schwierigsten Sache, mit der man je zu tun hatte“ und anhand der PTGI-Subskalen, die eine Tendenz zur Suche nach positiven Erfahrungen im Leben widerspiegeln, bewertet. Unter Berücksichtigung des Ausgangsniveaus der Belastung sagte der PTGI nach 12 Monaten eine geringere emotionale Belastung 6 Monate später voraus. Allerdings können die traumatischen Ereignisse zu jedem beliebigen Zeitpunkt im Leben der Mädchen stattgefunden haben, so dass es eigentlich keinen Ausgangswert vor dem Trauma gab. Die Stabilität oder Veränderung des PTGI wurde nicht bewertet, ebenso wenig wie andere Faktoren wie stabile Persönlichkeitsmerkmale und soziale Unterstützung. Daher kann die offensichtliche Beziehung zwischen PTG und emotionaler Belastung sechs Monate später auf viele Faktoren zurückzuführen sein, und es ist nicht bekannt, ob die PTGI-Werte tatsächlich ein Wachstum aufgrund traumatischer Widrigkeiten widerspiegeln.
Insgesamt machen methodische Schwächen in diesen Studien jegliche Schlussfolgerungen verfrüht, was die Frage betrifft, ob PTG tatsächlich auftritt, welche Faktoren die Wahrscheinlichkeit von PTG erhöhen oder verringern, wie PTG psychologisch und neurobiologisch auftritt und welche vorübergehenden oder dauerhaften Vorteile mit PTG verbunden sind. Nichtsdestotrotz bleibt PTG eine plausible Form der posttraumatischen Anpassung, angesichts der zahlreichen Berichte über PTG in der Populärkultur und von Ärzten, die mit Überlebenden von psychologischen Traumata arbeiten, sowie angesichts der vielen Studien, die versuchen, PTG zu messen. Wie Ford et al. (2008) zusammenfassen, kann Wachstum als Ergebnis der Überwindung von Widrigkeiten auftreten, aber die Beweise sind nicht schlüssig, ob es sich bei „PTG“ um (i) tatsächliches, anhaltendes Wachstum, (ii) vorübergehende Veränderungen der Stimmung, der Erwartungen und des Lebensstils, (iii) Neubewertungen zur Kompensation von Belastungen (z. B. positive Illusionen), (iv) die Wiederherstellung früherer Fähigkeiten nach einem adaptiven Wechsel von gewöhnlicher zu überlebensbasierter Selbstregulation (d. h.,
Ob positive Umdeutung und akzeptierende Bewältigung Ausdruck von tatsächlichem Wachstum und nicht von dauerhaften Persönlichkeitsmerkmalen und von Veränderungen sind, die durch das Erleben traumatischer Stressoren ausgelöst wurden (im Gegensatz zu vorübergehenden Versuchen, das emotionale Gleichgewicht und die Hoffnung nach einem psychologischen Trauma aufrechtzuerhalten), bleibt unbekannt. Die Tatsache, dass einige Überlebende eines psychologischen Traumas das Gefühl haben, eine zweite Chance oder eine neue Chance im Leben erhalten zu haben, und in einigen Fällen in der Lage sind, dieses Gefühl der Erleichterung und Erneuerung in positive Anpassungen in ihrem Leben und in ihren Beziehungen umzusetzen, ist unbestreitbar und dient als inspirierende Erinnerung an die bemerkenswerte Widerstandsfähigkeit, die einige der größten Errungenschaften der Menschheit trotz – und vielleicht zum Teil wegen – der Widrigkeiten eines psychologischen Traumas möglich gemacht hat.