Andere Symptome als Brustschmerzen können bei der Diagnose der „stillen Ischämie“ oder „der Geräusche der Stille“ wichtig sein

Falldarstellung: Im Jahr 2001 wies ein 58-jähriger Mann mit einer familiären Vorgeschichte von Herzkrankheiten bei einer Routineuntersuchung einen überdurchschnittlich hohen Cholesterinspiegel und hohen Blutdruck auf. Die ärztliche Empfehlung lautete, weniger Fastfood zu essen und Anticholesterin-Medikamente einzunehmen, die abgesetzt wurden, als sein Cholesterinspiegel sank. Sein Blutdruckproblem wurde erfolgreich behandelt. Sein Stresstest war erfolgreich, und er begann, 2 bis 3 Mal pro Woche Sport zu treiben und die South-Beach-Diät einzuhalten. Der Patient klagte nicht über Schmerzen in der Brust, und es gab keine Empfehlung für weitere kardiologische Untersuchungen. Akute Kurzatmigkeit und leichte Schmerzen in der Brust veranlassten ihn 2004 zu einem Koronarangiogramm, das eine sofortige vierfache Bypass-Operation erforderlich machte. Der Patient äußerte später die Meinung, dass Menschen mit familiärer Vorbelastung, hohem Cholesterinspiegel und hohem Blutdruck ein Angiogramm in Erwägung ziehen sollten, auch wenn sie keine Symptome haben.

Hintergrund

Schätzungsweise 2 bis 3 Millionen Menschen mit stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) in den Vereinigten Staaten haben heute Anzeichen einer asymptomatischen Ischämie. Man geht davon aus, dass ≈20 % der nicht plötzlichen Herztode und fast die Hälfte der plötzlichen Herztode auf eine bereits bestehende, aber nicht diagnostizierte KHK zurückzuführen sind.1 Ein wichtiges Ziel der modernen klinischen Kardiologie sollte daher die Aufdeckung der stummen und daher unverdächtigen Erkrankung sein, in der Hoffnung, dadurch die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse oder sogar des Todes bei anfälligen Personen zu verringern. In diesem Sinne schlug die American Heart Association Prevention V Conference2 den Einsatz von Tests in der Praxis und zusätzlichen nichtinvasiven Verfahren bei ausgewählten Patienten vor.

Es hat sich durchgesetzt, dass das Vorhandensein von einem oder mehreren der klassischen Risikofaktoren für KHK auch ohne typische Brustschmerzen und umgekehrt typische Brustschmerzen auch ohne Risikofaktoren eine kardiologische Untersuchung erforderlich machen. Besorgniserregend sind jedoch die relativ jungen Menschen, bei denen keine Risikofaktoren diagnostiziert wurden und die keine Brustschmerzen haben. Gibt es andere subjektive Symptome, die auf eine subklinische Koronararteriosklerose, die eine Myokardischämie auslöst, hindeuten können? Gibt es neben den Schmerzen noch andere Äußerungen, die den Patienten, den Hausarzt und vor allem den klinischen Kardiologen unbedingt auf die Möglichkeit einer stummen Myokardischämie aufmerksam machen sollten, die weitere Untersuchungen erfordert?

Atemnot

Atemnot wird vom Arzt häufig als nicht ernst zu nehmendes Warnsignal angesehen; sie könnte als unangemessene körperliche Anstrengung, emotionale Erregung oder sogar als Folge einer möglicherweise durch Rauchen verursachten Lungenerkrankung abgetan werden. Ein direkter Zusammenhang zwischen Dyspnoe und einer Ischämie des Herzmuskels ist nicht vollständig anerkannt, und am häufigsten wird dieses Symptom mit einer Herzinsuffizienz in Verbindung gebracht. Dyspnoe allein, ohne Schmerzen in der Brust, als klares Zeichen eines positiven Belastungstests wurde 1968 von Phibbs und Mitarbeitern3 beschrieben, die dieses Symptom allein bei 25,6 % der Patienten zum Zeitpunkt eines EKG-positiven Belastungstests feststellten, während klassische Angina pectoris-Schmerzen nur bei 17,3 % der Untersuchten auftraten. In einer großen Serie von Patienten, die zur Beurteilung von Dyspnoe überwiesen wurden,4 wiesen 42 % mit diesem Symptom allein eine Ischämie in der Belastungsechokardiographie auf, während 19 % Brustschmerzen hatten. In einem 3-Jahres-Follow-up traten bei Patienten mit Dyspnoe signifikant häufiger Todesfälle und nicht tödliche Infarkte auf als bei Patienten ohne Dyspnoe. Hyperventilation kann auch ein „Geräusch der Stille“ sein, da sie zu den atypischen Symptomen gehörte, die in einer älteren Population für die angiografische KHK untersucht wurden, und sich in Bezug auf die Vorhersage des Vorliegens einer KHK bei beiden Geschlechtern nicht von typischen Angina pectoris-Schmerzen unterschied.5

Atemlosigkeit allein kann sogar bei einem akuten Koronarsyndrom das präsentierende Symptom sein und wurde bei 26 % der Patienten im EuroHeart-Datensatz festgestellt.6 Brieger und Mitarbeiter7 fanden heraus, dass von den 8,4 % der Patienten, die sich ohne Brustschmerzen vorstellten, fast die Hälfte nur Dyspnoe hatte. Die Patienten mit Dyspnoe oder mit anderen schmerzlosen Formen der instabilen Angina pectoris hatten eine höhere Morbidität und eine höhere Mortalität. Wir8 haben gezeigt, dass atypische Manifestationen des akuten Koronarsyndroms, einschließlich Dyspnoe, mit zunehmendem Alter deutlich häufiger auftreten.

Dyspnoe bei Diabetikern

Diabetiker, bei denen Kurzatmigkeit das vorherrschende Symptom war, hatten ein signifikant schlechteres Ergebnis und eine höhere Wahrscheinlichkeit für ischämische Anomalien in der Single-Photon-Emissions-Computertomographie (SPECT) als Patienten mit typischer Angina pectoris oder asymptomatisch.9 Di Carli und Hachamovitch10 erörterten das Dilemma des Screenings auf okkulte KHK bei asymptomatischen Diabetikern und betonten die hervorragende Ausbeute anormaler SPECT-Befunde bei Dyspnoe. Belastungsdyspnoe ist jedoch weniger spezifisch für die Diagnose einer Ischämie bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, wie Gupta und Mitarbeiter betonten11 , da sie sekundär zu Anämie, Volumenüberlastung und verschiedenen anderen mit Nierenversagen verbundenen Faktoren auftreten kann.

Palpitationen

Das subjektive Gefühl des Patienten, einen schnellen, manchmal unregelmäßigen Herzschlag mit einem Gefühl des Zitterns in der Brust zu verspüren, das sogenannte Palpitationen, wird vom Arzt möglicherweise nicht als Hinweis auf eine Myokardischämie erkannt. Und das, obwohl bekannt ist, dass eine Ischämie ein wichtiger Vorbote für Herzrhythmusstörungen ist, vor allem für ventrikuläre Arrhythmien,12 insbesondere wenn ein vasospastischer Mechanismus als Ursache für die stille Myokardischämie vermutet wird.13 Die ambulante EKG-Überwachung hat eine Zunahme der Arrhythmien während vorübergehender ischämischer Episoden14,15 gezeigt, und auch, dass die Herzbeschleunigung in der Regel einer vorübergehenden stummen Episode vorausgeht und häufig während dieser anhält.16 Tresch und Aronow17 betonten, dass Herzrhythmusstörungen bei älteren Patienten eine Manifestation der Myokardischämie sein können. Heute weiß man, dass im vorübergehend ischämischen Myokard strukturelle Veränderungen auftreten.18 Es kommt zu einer Muskelfaserhypertrophie und einer Vermehrung des interstitiellen nicht-muskulären Gewebes, insbesondere in der Endokardschicht, und die veränderten elektrophysiologischen Eigenschaften des Myokards schaffen ein arrhythmieanfälliges Milieu mit lebensbedrohlichem Potenzial. Wit und Mitarbeiter19 wiesen nach, dass eine Ischämie des Herzmuskels die elektrophysiologischen Eigenschaften der Herzmuskelzelle deutlich beeinflusst. Obwohl dieser Zusammenhang zwischen Ischämie und Arrhythmien offensichtlich erscheint, gibt es keine Belege dafür, dass die Wahrnehmung vorübergehender schneller oder unregelmäßiger Herzschläge der einzige Ausdruck einer ansonsten stummen ischämischen Episode sein kann.

Müdigkeit

Ein Patient kann über eine plötzliche Einschränkung der Gehfähigkeit und ein Gefühl „plötzlicher Schwäche“ klagen. Braunwald20 hält Müdigkeit für „eines der häufigsten Symptome bei Patienten mit eingeschränkter Herz-Kreislauf-Funktion“ und auch für „eines der unspezifischsten aller Symptome.“ Er erwähnt jedoch, dass Müdigkeit ein „mögliches“ Symptom sein kann, das einem akuten Myokardinfarkt vorausgehen oder ihn begleiten kann. Thadani21 weist darauf hin, dass die Verschlechterung der Gehstrecke eines Patienten die Aufmerksamkeit des Arztes auf eine Ischämie lenken sollte, wenn sie mit Schmerzen in der Brust einhergeht; ohne Schmerzen weisen diese Beschwerden jedoch in der Regel auf die Diagnose einer Herzinsuffizienz hin. Müdigkeit bei Diabetikern, die ansonsten asymptomatisch sind, erfordert nach den Empfehlungen der American Diabetes Association weitere Tests auf KHK.22 Obwohl eine Einschränkung des koronaren Blutflusses, die zu einer myokardialen Ischämie führt, offensichtlich ein guter Grund ist, sich „schwach“ zu fühlen, wird Müdigkeit in den maßgeblichen Texten nicht als möglicher Ausdruck einer vorübergehenden ischämischen Episode erwähnt.

Erektile Dysfunktion

Dieses Symptom kann ein potenzieller Marker zur Identifizierung von Diabetikern sein, die auf eine stille KHK untersucht werden sollten; die Autoren einer Studie zu diesem Thema23 schlagen außerdem vor, dass bei Verdacht auf eine stille KHK bei Diabetikern, insbesondere wenn zusätzliche kardiovaskuläre Risikofaktoren vorliegen, ein Belastungs-EKG durchgeführt werden sollte, bevor eine Behandlung der erektilen Dysfunktion begonnen wird.

Genetik

Ein weiteres wichtiges „Geräusch“, das auf eine vorzeitige KHK hindeutet, kann durch aufmerksames Zuhören in der Familiengeschichte einer Person wahrgenommen werden. Die Krankengeschichte der Eltern eines Patienten ist ein deutliches Warnzeichen, und die Warnung wird noch deutlicher, wenn der Arzt sich die Krankengeschichte der Geschwister des Patienten anhört. Nasir und Mitarbeiter24 untersuchten fast 10 000 asymptomatische Personen, und das Vorhandensein einer vorzeitigen koronaren Erkrankung bei einem Elternteil wurde bei Männern mit einer 64%igen Prävalenz von KHK in Verbindung gebracht und einer noch höheren Prävalenz (78%), wenn ein Geschwisterteil die vorzeitige Erkrankung hatte. Die entsprechenden Zahlen bei Frauen lagen bei 36 % bzw. 56 %. Diese und andere neu gewonnene Informationen könnten zusätzliche Instrumente für den Familien-Risiko-Score sein, der im Rahmen eines Bevölkerungsscreenings zur Ermittlung von Risikofamilien eingesetzt werden kann, die möglicherweise für eine Intervention in Frage kommen.25 Man kann O’Donnell26 nur zustimmen, dass, selbst wenn bald genomweite Tests für die Genotypisierung oder Sequenzierung zur Identifizierung krankheitsassoziierter genetischer Varianten zur Verfügung stehen, eine genaue Familienanamnese in der klinischen Praxis für die Risikovorhersage und Prävention wahrscheinlich immer noch eine wichtige Rolle spielen wird.

Leitfaden für den Kliniker

Wie die Prevention V Conference betonte,2 beginnt die Risikobewertung in der Arztpraxis. Während ein Patient die Ursache und die Bedeutung eines vagen oder unklaren Herzgefühls missverstehen kann,27 sollte das Ohr des Arztes diese „Geräusche“ der Ischämie nicht überhören, da dieser Zustand, wenn er nicht diagnostiziert wird, mit Sicherheit die verdeckte Periode der Krankheit verlängern wird, was möglicherweise zu ernsten Konsequenzen für den Patienten führt. Da heute zahlreiche neue diagnostische Verfahren zur Verfügung stehen, um eine KHK zu diagnostizieren, sollten diese bei einem Patienten auch bei fehlenden präkordialen Schmerzen angewandt werden, wenn andere Symptome möglicherweise auf eine Ischämie hindeuten. Diese „Geräusche der Stille“ sollten von uns gehört werden, auch wenn sie nur „geflüstert“ werden. Wir sollten es nicht versäumen, unsere fortschrittlichen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten zu nutzen, und wir sollten nicht zulassen, dass eine stille Ischämie „wie Krebs wächst“.

Fußnoten