Endovaskuläre Behandlung von nicht rupturierten Aneurysmen: Evidenz
Die Behandlung asymptomatischer, nicht rupturierter Aneurysmen ist nach wie vor umstritten.42-44 Die klinischen Entscheidungen beruhen in erster Linie auf Daten zum natürlichen Verlauf, die von den Forschern der International Study on Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA) zusammengestellt wurden,45,46 und berücksichtigen in der Regel das Alter des Patienten, die Größe und Lage des Aneurysmas, die Präferenzen des Patienten und die Fähigkeiten der lokalen Neurochirurgen und neuroendovaskulären Interventionalisten.47 Ein erhöhtes Rupturrisiko wird auch für Patienten mit einer Familienanamnese von intrakraniellen Aneurysmen und einer klinischen Anamnese von Rauchen und/oder Bluthochdruck berichtet.48 Die ISUIA-Studie wurde sowohl mit einem retrospektiven (1449 Patienten) als auch mit einem prospektiven Arm (4060 Patienten) konzipiert. Das primäre Ziel des retrospektiven Arms war der Vergleich des natürlichen Verlaufs nicht rupturierter Aneurysmen bei Patienten mit und ohne SAB in der Vorgeschichte, um das Rupturrisiko und die Behandlungsmöglichkeiten zu ermitteln. In der prospektiven Studie sollten die Morbiditäts- und Mortalitätsraten von Patienten ermittelt werden, die sich einer Behandlung für nicht geplatzte Aneurysmen unterzogen. Die durchschnittliche Dauer der Nachbeobachtung betrug 8,3 Jahre. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass bei Patienten ohne SAB in der Vorgeschichte Aneurysmen mit einer Größe von ≤7 mm mit einem Rupturrisiko von 0,05 % pro Jahr äußerst unwahrscheinlich sind (Abb. 66-3). Bei Patienten mit Aneurysmen ähnlicher Größe und Lage, aber mit einer SAB in der Vorgeschichte, war die Wahrscheinlichkeit einer Ruptur 11-mal höher (0,5 % pro Jahr). Die Größe des Aneurysmas war ein wichtiger Prädiktor für die Ruptur bei Patienten ohne SAB in der Vorgeschichte, wobei große (relatives Risiko, 11,6) und riesige (relatives Risiko, 59) Aneurysmen ein höheres Risiko für eine Ruptur aufwiesen. Bei Aneurysmen des hinteren Kreislaufs (vertebrobasilär) und der Basilarispitze bestand ebenfalls ein höheres Rupturrisiko (relatives Risiko 13,6 bzw. 13,8). In der endovaskulären Kohorte erlitten 2 % bzw. 5 % der Patienten während des Eingriffs eine Hirnblutung bzw. einen Hirninfarkt. Eine vollständige Verödung des Aneurysmas wurde bei 55 % der Aneurysmen erreicht, ein Teilverschluss bei 24 % und kein Verschluss bei 18 %. In 3 % der endovaskulären Fälle wurde der Status der Aneurysmaverödung nicht angegeben. Eine Ruptur des Aneurysmas während des chirurgischen Clippings wurde bei 6% der Patienten beobachtet, intrakranielle Blutungen und Hirninfarkte traten bei 4% bzw. 11% der Patienten auf. Die Gesamtmorbidität und -mortalität in der chirurgischen Gruppe betrug nach 1 Jahr 10,1 % bzw. 12,6 % bei Patienten mit bzw. ohne SAB in der Vorgeschichte. In der endovaskulären Kohorte betrugen die Morbiditäts- und Mortalitätsraten nach 1 Jahr 7,1 % bzw. 9,8 % bei Patienten mit bzw. ohne SAB in der Vorgeschichte. Die Gesamtrate der kognitiven Beeinträchtigung 1 Jahr nach der endovaskulären bzw. chirurgischen Behandlung betrug 3,5 % bzw. 5,7 %.
Nicht lange nach der Veröffentlichung der ISUIA-Studie im Jahr 1998 verabschiedete der Stroke Council der American Heart Association „Empfehlungen für die Behandlung von Patienten mit unrupturierten intrakraniellen Aneurysmen“.“49 Die Empfehlungen wurden kritisiert, weil die ISUIA-Patienten keine gute Repräsentation der Allgemeinbevölkerung darstellten,50 die Nachbeobachtung der Patienten im Vergleich zu anderen groß angelegten Studien über nicht rupturierte intrakranielle Aneurysmen begrenzt war,51,52 und die Aneurysmen der vorderen Zirkulation unterrepräsentiert waren. Da Patienten mit nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen noch nie Gegenstand einer randomisierten Studie waren, begann die TEAM-Studie (Trial on Endovascular Aneurysm Management) mit der Aufnahme von Patienten mit nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen, um die kombinierte Morbidität und Mortalität der endovaskulären Behandlung mit der konservativen Behandlung über einen voraussichtlichen Nachbeobachtungszeitraum von 10 Jahren zu vergleichen.53 Leider führte die niedrige Teilnehmerzahl an der TEAM-Studie zu ihrer angekündigten Absage auf dem Kongress der World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology 2009. In jüngerer Zeit bestätigte die Unruptured Cerebral Aneurysm Study (UCAS) aus Japan, die 6697 Aneurysmen umfasste, das erhöhte Risiko einer Aneurysmaruptur in Abhängigkeit von der Größe, mit einem signifikanten Anstieg des Rupturrisikos über 7 mm.54 Darüber hinaus berichteten die UCAS-Prüfer über ein erhöhtes Rupturrisiko bei Lage der vorderen oder hinteren Kommunikationsarterie sowie bei unregelmäßigen Ausstülpungen oder Blutungen aus dem Aneurysmasack.
Besonders umstritten ist die Behandlung kleiner, nicht rupturierter intrakranieller Aneurysmen, die laut ISUIA einen relativ gutartigen natürlichen Verlauf haben, der sich durch eine Behandlung möglicherweise nicht verbessert; neuere Studien zum natürlichen Verlauf und zu den endovaskulären Behandlungsergebnissen bei kleinen, nicht rupturierten Aneurysmen erweisen sich jedoch als nützlich.5557 Wichtig ist, dass die Fortschritte in der endovaskulären Technologie, die seit der Durchführung der ISUIA-Studie verfügbar geworden sind, hohe Raten des vollständigen Verschlusses und der Heilung von kleinen, nicht rupturierten Aneurysmen mit einem geringen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko ermöglichen. Sechshundertneunundvierzig Patienten mit insgesamt 1100 Aneurysmen wurden in 27 kanadischen und französischen neurointerventionellen Zentren endovaskulär behandelt (Analysis of Treatment by Endovascular approach of Non-ruptured Aneurysms, ATENA).55 In 54,5 % der Fälle wurden die Aneurysmen allein mit Coils behandelt, und in 37,3 % bzw. 7,8 % der Fälle war eine vorübergehende Ballonunterstützung oder ein Stenting erforderlich. In 4,3 % der Fälle schlug die endovaskuläre Behandlung fehl. Thromboembolische Komplikationen traten in 7,1 % der Fälle auf, eine intraoperative Ruptur in 2,6 %, und gerätebedingte Probleme wurden in 2,9 % der Verfahren beobachtet. Unerwünschte Ereignisse, die mit vorübergehenden oder dauerhaften neurologischen Ausfällen oder Todesfällen verbunden waren, traten in 5,4 % der Fälle auf. Die Morbiditäts- und Mortalitätsrate nach dreißig Tagen betrug 1,7 % bzw. 1,4 %. Der relativ gutartige natürliche Verlauf kleiner, nicht rupturierter intrakranieller Aneurysmen sowie die genaue Bewertung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses der Behandlung dieser Läsionen müssen von Fall zu Fall zwischen einem multidisziplinären Team von Hirngefäßspezialisten und dem Patienten bewertet werden. Wichtig ist, dass modifizierbare Risikofaktoren (besprochen von Andreasen et al.)58 , insbesondere die Raucherentwöhnung und die Kontrolle des Bluthochdrucks, mit oder ohne nachfolgende Behandlung aggressiv angegangen werden sollten. Bei kleinen, nicht rupturierten Aneurysmen, die unter Beobachtung stehen, ist in regelmäßigen Abständen eine nicht-invasive Serienbildgebung erforderlich, um morphologische Veränderungen oder Wachstum zu beurteilen, die eine Behandlung erforderlich machen könnten.59,60
Schlüsselentwicklungen auf dem Gebiet der nicht rupturierten Aneurysmen betreffen die Ermittlung des Rupturrisikos dieser Läsionen. Die Entzündung der Aneurysmawand wurde mit rupturierten Aneurysmen in Verbindung gebracht.61 Ein umfassenderes Verständnis der Biologie der Aneurysmawand gibt Aufschluss über das Fortschreiten eines nicht rupturierten Aneurysmas bis zur Ruptur. Ähnlich wie bei der anfälligen Plaque spielt die Entzündung eine zentrale Rolle bei einem vaskulären Umbauprozess, der zur Ruptur führen kann62 – woraus sich im Wesentlichen das Konzept des „anfälligen Aneurysmas“ ergibt. Die Identifizierung der zellulären und molekularen Mechanismen der Ruptur menschlicher intrakranieller Aneurysmen (siehe63) verspricht eine bessere Entscheidungsfindung im Hinblick auf den Nutzen einer Behandlung in Abwägung mit dem quantifizierten Risiko einer Aneurysmaruptur. Kürzlich wurden menschliche Aneurysmaproben auf das Vorhandensein von Myeloperoxidase untersucht, einer Oxidoreduktase, die hauptsächlich von Neutrophilen abgesondert wird. Es wurde festgestellt, dass das Vorhandensein dieses Entzündungsmarkers signifikant mit dem PHASES-Modell (Population, Hypertension, Age, Size of Aneurysm, Earlier Subarachnoid Hemorrhage From Another Aneurysm and Site of Aneurysm) für das 5-Jahres-Rupturrisiko von Aneurysmen korreliert.62 Kürzlich wurde berichtet, dass oxidativer Stress die Ursache für den programmierten Zelltod sein kann, der bei rupturierten im Vergleich zu nicht rupturierten menschlichen Aneurysmen vorherrscht.64,65
Aufbauend auf früheren Arbeiten mit menschlichem Aneurysma-Gewebe, bei denen ein Zusammenhang zwischen dem Verlust von Wandzellen und der Ruptur festgestellt wurde, wurde ein Rattenmodell entwickelt, bei dem ein allogenes arterielles Transplantat vor seiner Anastomose an die Aorta des Versuchstiers dezellularisiert wurde.66 Fast die Hälfte dieser dezellularisierten Aneurysmen wuchs und drei rissen schließlich während des Beobachtungszeitraums, während die Kontrollaneurysmen stabil blieben. Die pathologische Analyse zeigte, dass sich die Thrombenbildung innerhalb des dezellularisierten Aneurysmas nicht organisieren konnte, was zu Rekanalisation, Entzündung, Wanddegeneration und schließlich zur Ruptur führte. Ähnliche Schlussfolgerungen hinsichtlich der Rolle einer unvollständigen Thrombose und der anschließenden Infiltration von Entzündungszellen in die Aneurysmawand mit ausgeprägter Degeneration wurden in einem Schweinemodell für venöse Pouch-Aneurysmen bestätigt.67 Letztendlich könnte ein gründliches Verständnis der Pathophysiologie von Aneurysmen diagnostische Bildgebungsansätze ermöglichen, um diejenigen zu identifizieren, bei denen das Risiko einer Ruptur68,69 besteht oder die für eine pharmakologische Behandlung zur Stabilisierung dieser Läsionen in Frage kommen.70,71
Dank der Fortschritte bei den kosteneffizienten Rechenressourcen dominiert die CFD-Analyse der intraaneurysmatischen Hämodynamik einen Großteil der Forschungsarbeiten zur Aneurysma-Behandlung72-80 und zu potenziellen Rupturmechanismen.8189 Die Debatte darüber, wie die Informationen aus der CFD in den klinischen Arbeitsablauf implementiert werden können, ist nach wie vor aktiv.90-93 Zahlreiche Modellierungsannahmen wurden untersucht, um die Genauigkeit der patientenspezifischen Simulationen zu bestimmen.94 Studien über die Erstellung des virtuellen Modells,95-97 die Bedeutung der Einlass-/Auslass-Randbedingungen,98,99 und die Relevanz der Newton’schen Flüssigkeitsannahme100 dienen der Verfeinerung der Technik für einen eventuellen klinischen Nutzen. Vor kurzem wurde eine qualitativ hochwertige CFD-Analyse unbehandelter, nicht rupturierter kleiner Aneurysmen veröffentlicht.101 Vier der untersuchten Aneurysmen führten zu einer Ruptur, und zu jedem Fall gab es fünf Kontrollen, die hinsichtlich Lage und Größe übereinstimmten. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Aneurysmen, die rupturierten, und den Kontrollen in Bezug auf allgemein verwendete Parameter wie das Seitenverhältnis, die Wandschubspannung (Mittelwert, Maximum oder Minimum) und den Druckverlustkoeffizienten. Die Forscher fanden einen neuen Parameter, die kumulative Verteilungsfunktion der Wandschubspannung, der die bevorstehende Ruptur mit einer Sensitivität und Spezifität von 0,9 bzw. 0,93 vorhersagte. Obwohl es sich um eine kleine Kohorte handelt, sind diese Ergebnisse recht vielversprechend. Letztendlich kann die Kombination einer detaillierten biomechanischen Analyse mit Informationen über die Wandbiologie und die Genetik dazu dienen, Flüssigkeits-Festkörper-Wachstumsmodelle zu entwickeln, die die Entwicklung von Hirnaneurysmen vorhersagen.102