Plasma Anion Gap
Die Anionenlücke im Plasma wird verwendet, um eine hyperchlorämische metabolische Azidose (normale AG) von einer metabolischen Azidose mit hoher AG zu unterscheiden.161 Bei einer reinen hyperchlorämischen metabolischen Azidose kommt es zu einem Anstieg des Plasmachlorids, der dem Abfall des Plasmabicarbonats entspricht, so dass die Summe dieser beiden Anionen unverändert bleibt. Die Berechnung der Plasmaanionenlücke ist Teil des diagnostischen Ansatzes, da sie es ermöglicht, die Störungen in Kategorien mit normaler Anionenlücke oder erhöhter Anionenlücke einzuteilen. Obwohl sich diese Kategorien überschneiden können, ist die Klassifizierung für Kliniker dennoch sehr nützlich.160 Die Plasmaanionenlücke ist bei einer reinen hyperchlorämischen metabolischen Azidose nicht erhöht, sondern kann aufgrund der Pufferung von Protonen durch Proteine sogar leicht verringert sein. Bei einer hyperchlorämischen metabolischen Azidose kommt es aufgrund einer verstärkten renalen Chloridretention zu einer Hyperchlorämie.18
Eine klinische Situation, in der die AG irreführend niedrig sein kann, sind hypoalbuminämische Zustände.162-164 Albumin ist negativ geladen und macht einen beträchtlichen Teil der nicht gemessenen Anionen aus.165 Daher führt eine Hypoalbuminämie zu einer Unterschätzung der Größe der AG und möglicherweise dazu, dass eine klinisch wichtige metabolische Azidose mit hoher AG nicht erkannt wird. Um dieses Problem zu umgehen, muss die Wirkung von Serumalbumin auf die Plasma-AG bei der Analyse von Säure-Basen-Störungen berücksichtigt werden. Figge et al. haben eine Formel für die Plasma-AG unter Berücksichtigung von Serumalbumin abgeleitet, die auf einem mathematischen Modell beruht, das durch Experimente in vitro verifiziert wurde.162 Diese Formel lautet wie folgt:
Mit anderen Worten, für jede Abnahme des Serumalbumins um 1 g/dl unter 4,4 g/dl unterschätzt das beobachtete AG die tatsächliche Konzentration der ungemessenen Anionen um 2,5 mEq/L.162 Es hat sich gezeigt, dass diese Schätzung mehr oder weniger mit anderen Formeln korreliert, die den Einfluss von Plasmaalbumin auf die Anionenlücke berücksichtigen.165 Eine Alternative besteht darin, einfach zu akzeptieren, dass Hypoalbuminämie zu einer niedrigen Anionenlücke führt, und diese „Basis“-Anionenlücke als Grundlage für den Vergleich mit der aktuellen Anionenlücke bei einer Säure-Basen-Störung zu verwenden. Wenn beispielsweise ein Patient mit nephrotischem Syndrom chronisch einen Albuminwert von 2,5 g/dl hat und die Anionenlücke daher typischerweise bei 7 liegt, dann würde eine aktuelle Anionenlücke von 12, obwohl sie scheinbar normal ist, eine erhöhte Anionenlücke von 5 Einheiten für diesen Patienten darstellen und sollte eine Suche nach der Ursache auslösen.
Eine niedrige Plasma-AG wird bei bestimmten IgG-Myelomen beobachtet, bei denen die kationische Natur des Paraproteins einen Anstieg der Chloridanionen verursacht, um die kationische Ladung des Proteins auszugleichen.166 Im Gegensatz dazu ist die Plasmaanionenlücke beim multiplen Myelom, das mit IgA- und IgG-Paraproteinen assoziiert ist, normal oder sogar erhöht.166 IgG-Paraproteine haben isoelektrische Punkte, die über dem physiologischen pH-Wert liegen und positiv geladen sind. Das Gegenteil ist bei IgA-Paraproteinen der Fall, deren isoelektrische Punkte unter dem physiologischen pH-Wert liegen. Sie verhalten sich wie Anionen, und wenn sie in großen Konzentrationen vorliegen, sollte sich die Anionenlücke vergrößern. Beim IgA-Myelom ist die AG jedoch in der Regel normal, was auf eine gleichzeitig bestehende Hypoalbuminämie zurückzuführen ist, die eine ansonsten erhöhte AG auf einen normalen Wert reduzieren kann. Daher erfordert die Interpretation der Plasma-AG eine sorgfältige Überprüfung aller möglichen Variablen, die sie beeinflussen können.
Eine zusätzliche Einschränkung bei der Verwendung der Plasma-AG ergibt sich bei der Erkennung von gemischten metabolischen Säure-Basen-Störungen.163 Traditionell hilft die Beziehung zwischen den Veränderungen der Konzentration der nicht gemessenen Anionen (ΔAG) und der Veränderung der Serumbikarbonatkonzentration (ΔHCO3-), das Vorliegen einer gemischten Säure-Basen-Störung aufzudecken (typischerweise eine hohe AG-Stoffwechselazidose, die entweder mit einer metabolischen Alkalose oder einer normalen AG-Stoffwechselazidose einhergeht). Die Abweichung von dem angenommenen 1:1-Verhältnis in dieser Beziehung (ΔAG/ΔHCO3-), das bei einer hohen AG-Stoffwechselazidose vorliegt, wurde zur Diagnose dieser komplexen Säure-Basen-Störungen verwendet.163 Wenn das ΔHCO3- (unter Verwendung eines mittleren Normalwerts für Bikarbonat von 24 mEq/L) das ΔAG übersteigt, liegt gleichzeitig eine normale AG-Stoffwechselazidose vor. Umgekehrt liegt eine metabolische Alkalose vor, wenn der ΔAG-Wert den ΔHCO3–Wert übersteigt, zusätzlich zur hohen metabolischen Azidose der AG. Mehrere Studien haben jedoch gezeigt, dass dieses Verhältnis variabel ist, so dass eine Abweichung von einem Verhältnis von 1:1 nicht unbedingt auf das Vorhandensein einer gleichzeitig bestehenden normalen AG-Azidose oder metabolischen Alkalose hinweist. Dies liegt daran, dass dieses 1:1-Verhältnis vorübergehend sein kann und/oder von der Art der vorliegenden metabolischen Azidose abhängt.163,167-171 Studien mit Ketoazidose oder Laktatazidose sowie mit selteneren Ursachen für eine Anhäufung organischer Säuren, wie z. B. einer Toluol-Vergiftung, zeigten, dass Verhältnisse von entweder größer als 1 oder kleiner als 0,8 (letzteres ist weniger häufig) beobachtet wurden, ohne dass gleichzeitig eine metabolische Alkalose oder normale AG-Azidose vorlag.167,168,172177 Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, die Krankengeschichte, die körperliche Untersuchung oder andere Labordaten bei der genauen Definition einer Säure-Basen-Störung zu berücksichtigen.163 Nichtsdestotrotz bietet die Plasma-AG, mit allen zuvor erwähnten Vorbehalten, einen bequemen „Ausgangspunkt“ bei der Bewertung der metabolischen Azidose und hilft dabei, die Veränderungen der nicht gemessenen Anionen, wie z. B. Laktat, während der Therapie der metabolischen Azidose in der akuten Situation im Laufe der Zeit zu überwachen.