Anspruch auf Medicaid- und CHIP-Leistungen, Einschreibung und Kostenbeteiligung ab Januar 2020: Findings from a 50-State Survey

Mit der Ausbreitung der COVID-19-Pandemie wird der Bedarf an Krankenversicherungsschutz durch Medicaid und CHIP für Menschen steigen, die krank werden und aufgrund der rückläufigen Wirtschaft ihren privaten Versicherungsschutz verlieren. Die Erhöhung der Zahl der 6,7 Millionen nicht versicherten Personen, die Anspruch auf Medicaid haben, und die Erleichterung der Einschreibung für die wachsende Zahl von Personen, die Anspruch auf Medicaid haben werden, wenn sie ihren Arbeitsplatz verlieren und ihr Einkommen sinkt, wird dazu beitragen, den Zugang zur Versorgung bei COVID-19-bedingten Bedürfnissen und Gesundheitsbedürfnissen im Allgemeinen zu erweitern. Die Staaten können im Rahmen der geltenden Vorschriften eine Reihe von Optionen annehmen, um die Anspruchsberechtigung für Medicaid zu erhöhen, die Einschreibung und die Kontinuität des Versicherungsschutzes zu erleichtern und die Out-of-Pocket-Kosten zu beseitigen. Die Staaten können zusätzliche Flexibilität durch Verzichtserklärungen anstreben. Der Families First Coronavirus Response Act bietet den Staaten zusätzliche Optionen und eine bessere Finanzierung durch den Bund, um die staatlichen Maßnahmen zu unterstützen.

Diese 18. jährliche Umfrage unter den 50 Bundesstaaten und dem District of Columbia (DC) liefert Daten über die Anspruchsberechtigung für Medicaid und das Children’s Health Insurance Program (CHIP), die Einschreibung, die Erneuerung und die Kostenbeteiligung im Januar 2020. Die Ergebnisse der Umfrage zeigen, dass die einzelnen Bundesstaaten unterschiedliche Strategien verfolgen, die sich auf die Möglichkeiten des Einzelnen auswirken, inmitten der COVID-19-Krise im Gesundheitswesen Zugang zu Versicherungsschutz und Pflege zu erhalten. Sie liefern auch Beispiele für Maßnahmen, die die Staaten ergreifen können, um die Anspruchsberechtigung zu erweitern und die Einschreibung zu vereinfachen, um auf die COVID-19-Epidemie zu reagieren. Darüber hinaus zeigen die Ergebnisse der Umfrage, wie die Änderungen im Rahmen des ACA zur Ausweitung der Medicaid-Förderung und zur Vereinfachung der Aufnahme- und Verlängerungsverfahren das Medicaid-Programm besser in die Lage versetzt haben, auf eine öffentliche Gesundheitskrise wie COVID-19 zu reagieren.

Schlüsselergebnisse

In den Bundesstaaten, die die Medicaid-Erweiterung des ACA für einkommensschwache Erwachsene umgesetzt haben, haben mehr Personen Zugang zur Medicaid-Versorgung als in den Bundesstaaten, die die Erweiterung nicht vorgenommen haben. In allen Anspruchsgruppen sind die Anspruchsniveaus in den Staaten, die die Erweiterung durchgeführt haben, höher als in den Staaten, die die Erweiterung nicht durchgeführt haben (Abbildung 1). Im Jahr 2019 haben zwei weitere Staaten (Idaho und Utah) die ACA-Medicaid-Erweiterung umgesetzt, so dass ab Januar 2020 insgesamt 36 Staaten die Anspruchsberechtigung auf einkommensschwache Erwachsene mit einem Einkommen von mindestens 138 % der Bundesarmutsgrenze (FPL, 29.974 US-Dollar für eine dreiköpfige Familie) ausweiten. Die Anspruchsberechtigung für Kinder und schwangere Frauen blieb 2019 unverändert, mit einem mittleren Einkommensniveau von 255 % FPL bzw. 205 % FPL in allen Staaten ab Januar 2020. Die Anspruchsberechtigung für Eltern und andere Erwachsene bleibt in den 15 Bundesstaaten, die die ACA-Medicaid-Erweiterung nicht umgesetzt haben, sehr begrenzt. In den Bundesstaaten, die keine Ausweitung vorgenommen haben, liegt der Medianwert der Anspruchsberechtigung für Eltern bei nur 41 % der FPL (8.905 USD für eine dreiköpfige Familie), und mit Ausnahme von Wisconsin sind andere Erwachsene unabhängig von ihrem Einkommen nicht anspruchsberechtigt.

Großenteils aufgrund des ACA können Einzelpersonen Medicaid und CHIP online oder per Telefon beantragen, und die Staaten können Einzelpersonen durch Echtzeit-Bestimmungen der Anspruchsberechtigung und Verlängerungen unter Verwendung elektronischer Datenabgleiche schnell an die Deckung anschließen. Neben der Ausweitung des Versicherungsschutzes auf einkommensschwache Erwachsene hat der ACA in allen Bundesstaaten gestraffte, elektronische, datengestützte Anmelde- und Verlängerungsverfahren eingeführt und den Staaten zusätzliche Bundesmittel für die Aufrüstung der Systeme zur Umsetzung dieser Verfahren zur Verfügung gestellt. Seit Januar 2020 sind Online- und Telefonanträge und Verlängerungen in allen Staaten weitgehend Standard, und die meisten Staaten (43) bieten Online-Konten an, mit denen die Versicherten ihren Versicherungsschutz verwalten können (Abbildung 2). Im Gegensatz dazu konnten vor dem ACA Einzelpersonen nur in zwei Dritteln der Staaten einen Online-Antrag stellen und in einem Drittel der Staaten per Telefon. Ab Januar 2020 sind fast alle Staaten in der Lage, Entscheidungen in Echtzeit (definiert als innerhalb von 24 Stunden) zu treffen und automatische Verlängerungen durch elektronischen Datenabgleich durchzuführen, wobei einige Staaten eine hohe Quote an Entscheidungen in Echtzeit und automatischen Verlängerungen erreichen. Diese Fortschritte bedeuten, dass Einzelpersonen schneller und mit geringerem Verwaltungsaufwand Zugang zu Medicaid- und CHIP-Deckung erhalten können, wenn der Deckungsbedarf als Reaktion auf COVID-19 steigt.

Gerechtfertigte Einzelpersonen können auf Hindernisse stoßen, wenn sie die Deckung bei der Erneuerung aufrechterhalten wollen oder wenn die Staaten zwischen den Erneuerungen regelmäßige Datenabgleiche vornehmen. Die Staaten müssen den Versicherungsschutz alle 12 Monate erneuern und versuchen, die Erneuerung anhand der verfügbaren Daten abzuschließen, bevor sie Informationen von einem Versicherten anfordern. Benötigt ein Staat zusätzliche Informationen, um eine Erneuerung abzuschließen, muss er dem Versicherten mindestens 30 Tage Zeit geben, um die Anspruchsberechtigung zu überprüfen, bevor er den Versicherungsschutz beendet. Zwischen den jährlichen Verlängerungen müssen die Versicherten in der Regel Änderungen melden, die sich auf die Anspruchsberechtigung auswirken können, wie z. B. Einkommensschwankungen, die in der einkommensschwachen Bevölkerung häufiger vorkommen. Die Staaten können auch regelmäßige Datenüberprüfungen durchführen, um potenzielle Änderungen zwischen den Verlängerungen festzustellen. 30 Staaten gaben an, dies im Januar 2020 getan zu haben. Wenn die Staaten eine potenzielle Änderung feststellen, müssen sie Informationen anfordern, um die weitere Anspruchsberechtigung zu bestätigen. Im Gegensatz zu den 30 Tagen, die bei der Erneuerung mindestens zur Verfügung stehen, gewähren einige Staaten den Versicherten nur 10 Tage ab dem Datum der Benachrichtigung, um auf Informationsanfragen zu möglichen Änderungen der Umstände zu reagieren. Anspruchsberechtigte Personen können ihren Versicherungsschutz bei der Erneuerung oder bei diesen regelmäßigen Datenüberprüfungen verlieren, wenn sie nicht innerhalb der vorgeschriebenen Fristen auf die Informationsanfragen reagieren. Die Versicherten können mit einer Reihe von Herausforderungen konfrontiert werden, insbesondere wenn ihnen nur eine begrenzte Zeit zur Verfügung steht, um auf diese Anfragen zu antworten. Die Staaten können Verlängerungen und regelmäßige Datenüberprüfungen als eine Strategie zur Förderung eines stabilen Versicherungsschutzes im Rahmen der COVID-19-Maßnahmen verzögern oder aussetzen. Um Zugang zu den erweiterten Bundesmitteln im Rahmen des Families First Coronavirus Response Act zu erhalten, müssen die Staaten eine kontinuierliche Anspruchsberechtigung für die eingeschriebenen Personen bis zum Ende des Monats der Notstandsperiode gewährleisten, es sei denn, eine Person bittet darum, nicht mehr eingeschrieben zu werden, oder sie ist nicht mehr in einem Staat ansässig.

Einige Staaten haben politische Optionen eingeführt, um die Einschreibung in den Versicherungsschutz zu erleichtern und die Kontinuität der Versicherung zu fördern. So nutzen beispielsweise 31 Staaten die präsumtive Anspruchsberechtigung für eine oder mehrere Gruppen, um die Aufnahme in die Medicaid- oder CHIP-Versorgung zu beschleunigen, indem sie Personen, die wahrscheinlich anspruchsberechtigt sind, eine vorübergehende Deckung gewähren, während der Staat ihren vollständigen Antrag bearbeitet. Darüber hinaus gewähren die Staaten Kindern, die an Medicaid oder CHIP teilnehmen, eine 12-monatige ununterbrochene Anspruchsberechtigung, so dass sie den Versicherungsschutz auch dann aufrechterhalten können, wenn ihre Haushalte geringe Einkommensschwankungen aufweisen. Darüber hinaus berücksichtigen 35 Staaten bei der Bestimmung der Anspruchsberechtigung für Medicaid vernünftigerweise vorhersehbare Einkommensänderungen, und 12 Staaten berücksichtigen bei der Bestimmung der fortlaufenden Anspruchsberechtigung bei der Erneuerung oder bei einer möglichen Änderung der Lebensumstände einer Person das voraussichtliche Jahreseinkommen für den Rest des Kalenderjahres. Einige Staaten haben auch Verfahren eingeführt, um die Kommunikation mit den Antragstellern zu verbessern. So berichteten 10 Staaten, dass sie proaktiv Maßnahmen ergriffen haben, um die Adressdaten der Versicherten zu aktualisieren, und 24 Staaten berichten, dass sie routinemäßig auf zurückgesandte Post reagieren, indem sie anrufen und/oder E-Mail- oder SMS-Benachrichtigungen versenden. Weitere Staaten könnten diese Richtlinien und Verfahren als Teil der COVID-19-Antwortbemühungen übernehmen.

Prämien und Kostenbeteiligungen sind in Übereinstimmung mit den Bundesvorschriften begrenzt, die die begrenzten Möglichkeiten der Versicherten zur Zahlung von Gesundheitskosten aus eigener Tasche berücksichtigen. Nach den bundesstaatlichen Vorschriften dürfen die Staaten keine Prämien in Medicaid für Versicherte mit einem Einkommen von weniger als 150 % FPL erheben, und die Höhe der Kostenbeteiligung ist begrenzt. Nur fünf Staaten erheben im Rahmen von Medicaid Prämien oder Kostenbeteiligungen für Kinder, während die meisten separaten CHIP-Programme (32 von 35 Staaten) Prämien, Einschreibegebühren und/oder Selbstbeteiligungen erheben. Ebenso erheben nur wenige Staaten Prämien, Einschreibegebühren oder andere monatliche Beiträge für Eltern oder andere Erwachsene in Medicaid. Mehrere Staaten haben jedoch eine Ausnahmegenehmigung für die Erhebung von Prämien oder anderen Gebühren im Rahmen von Medicaid für Eltern oder andere Erwachsene erhalten, die nach den Bundesvorschriften nicht zulässig sind, und zwei Drittel der Staaten (35 Staaten) erheben Zuzahlungen für Eltern und andere Erwachsene. Die Bundesstaaten können als Reaktion auf COVID-19 auf Out-of-Pocket-Kosten verzichten oder diese abschaffen.

Reaktion auf COVID-19

Vor dem Ausbruch von COVID-19 hatten die Bundesregierung und einige Bundesstaaten Maßnahmen ergriffen, um die Anspruchsvoraussetzungen für die Medicaid-Versorgung zu erhöhen und die Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen zu verbessern. Die Regierung genehmigte in mehreren Staaten Ausnahmeregelungen, um Arbeitsanforderungen und andere Einschränkungen der Anspruchsberechtigung zuzulassen, und gab Leitlinien für neue „Healthy Adult Opportunity“-Demonstrationen heraus, die solche Anforderungen und andere Änderungen ermöglichen würden. Jüngste Gerichtsentscheidungen haben die Arbeitsanforderungen aufgehoben oder für ungültig erklärt und deuten darauf hin, dass ähnliche Genehmigungen wahrscheinlich in Rechtsstreitigkeiten erfolgreich angefochten werden. Die Regierung kündigte auch Pläne an, die Anforderungen an die Überprüfung der Anspruchsberechtigung als Teil der Bemühungen um Programmintegrität zu erhöhen. Außerhalb von Medicaid trugen auch andere politische Veränderungen zu den rückläufigen Tendenzen bei der Deckung bei, darunter die Kürzung der Bundesmittel für die Kontaktaufnahme und die Einschreibung sowie eine veränderte Einwanderungspolitik. Angesichts des zunehmenden Bedarfs an medizinischer Versorgung, der sich aus COVID-19 ergibt, ergreifen die Staaten und der Kongress jedoch Maßnahmen, um die Anspruchsberechtigung zu erweitern, die Einschreibung zu beschleunigen, die Kontinuität des Versicherungsschutzes zu fördern und den Zugang zur Versorgung zu erleichtern.

Die Staaten können im Rahmen der bestehenden Vorschriften eine Reihe von Maßnahmen ergreifen, um als Reaktion auf COVID-19 den Zugang zu Versicherungsschutz und Versorgung zu erleichtern. Einige dieser Maßnahmen können sie schnell und ohne staatliche Genehmigung ergreifen. So können sie zum Beispiel die Selbsterklärung anderer Anspruchsvoraussetzungen als Staatsangehörigkeit und Einwanderungsstatus zulassen und das Einkommen nach der Einschreibung überprüfen. Sie können auch mehr Flexibilität bei der Aufnahme von Personen bieten, bei denen geringe Unterschiede zwischen dem selbst angegebenen Einkommen und dem durch Datenabgleiche ermittelten Einkommen bestehen. Außerdem können sie Verlängerungen und regelmäßige Datenüberprüfungen zwischen den Verlängerungen aussetzen oder verschieben. Die Staaten können weitere Maßnahmen ergreifen, die nach den bestehenden Vorschriften zulässig sind, indem sie eine staatliche Planänderung (SPA) einreichen, die rückwirkend zum ersten Tag des eingereichten Quartals gilt. Zu den Änderungen, die die Staaten im Rahmen einer SPA vornehmen können, gehören u. a. die Ausweitung der Anspruchsberechtigung, die Einführung einer präsumtiven Anspruchsberechtigung, die Einführung einer ununterbrochenen 12-monatigen Anspruchsberechtigung für Kinder und die Änderung der Anforderungen an Leistungen und Kostenbeteiligung. Neben diesen Optionen können die Staaten zusätzliche Flexibilität durch Section 1135 und Section 1115 waivers beantragen.

Der Families First Coronavirus Response Act bietet den Staaten zusätzliche Optionen und erhöht die Bundesmittel für Medicaid, sofern die Staaten bestimmte Anforderungen an die Anspruchsberechtigung und die Einschreibung erfüllen. Insbesondere sieht das Gesetz vor, dass COVID-19-Tests ohne Kostenbeteiligung von Medicaid und CHIP (sowie anderen Versicherern) abgedeckt werden und dass nicht versicherte Personen für die Dauer des COVID-19-Notfallzeitraums zu 100 % von Medicaid finanziert werden. Das Gesetz sieht außerdem für die Staaten und Territorien eine vorübergehende Erhöhung des Bundeszuschusses für Medicaid um 6,2 Prozentpunkte für die Dauer des Notstandszeitraums vor. Um diese Erhöhung zu erhalten, müssen die Staaten bestimmte Anforderungen erfüllen, darunter: keine restriktiveren Anspruchsvoraussetzungen oder höhere Prämien als die ab 1. Januar 2020 geltenden; eine kontinuierliche Anspruchsberechtigung für die Versicherten bis zum Ende des Monats der Notstandsperiode, es sei denn, eine Person beantragt die Streichung aus der Liste oder ist nicht mehr in einem Staat ansässig; und keine Kostenbeteiligung für Testleistungen oder Behandlungen für COVID-19, einschließlich Impfstoffen, Spezialgeräten oder Therapien.