Diese häufigen neuropsychiatrischen Symptome, die mit Demenz einhergehen, bergen das Risiko einer verminderten Lebensqualität, höherer Pflegekosten, eines schnelleren kognitiven Verfalls und einer enormen Belastung der Pflegekräfte. Pflegende vernachlässigen oft ihre eigenen körperlichen und emotionalen Bedürfnisse, was zu Depressionen, Angstzuständen, Reizbarkeit und Schlaflosigkeit führen kann.1-4 Wenn Pflegende ausgebrannt und selbst symptomatisch sind, steigt das Risiko einer mangelhaften Patientenversorgung, ganz zu schweigen von Vernachlässigung und Missbrauch, erheblich an.
Vor allem eine erhöhte Belastung der Pflegenden hat erhebliche Auswirkungen auf Patienten und Familien, da der Stress der Pflegenden eindeutig mit einer schnelleren Institutionalisierung der Patienten verbunden ist. Abgesehen von den oft schwierigen emotionalen Auswirkungen, die die Unterbringung eines geliebten Menschen in einem Pflegeheim mit sich bringt, hat eine frühe Institutionalisierung offensichtliche finanzielle Auswirkungen auf das gesamte Gesundheitssystem. In der Tat können neuropsychiatrische Symptome die Zeit bis zur Unterbringung in einem Pflegeheim um bis zu 2 Jahre verkürzen. Obwohl die Daten widersprüchlich sind, haben einige Studien einen Zusammenhang zwischen neuropsychiatrischen Symptomen und erhöhter Sterblichkeit aufgezeigt.5
So häufig und schwächend diese Symptome auch sind, haben Kliniker nur wenige Möglichkeiten, sie angemessen zu behandeln. Es gibt keine von der FDA zugelassene Behandlung für Patienten mit demenzbedingter Unruhe oder Psychose. Darüber hinaus haben historische Berichte über die Behandlung von Pflegeheimpatienten mit solchen psychischen Störungen (einschließlich demenzbedingter neuropsychiatrischer Symptome) und neuere Daten über die Risiken des Einsatzes antipsychotischer Medikamente in dieser Bevölkerungsgruppe die Wahl der Vorgehensweise noch komplizierter gemacht.
Historische Überlegungen
Bis vor kurzem wurden die psychiatrischen Erkrankungen von Pflegeheimbewohnern oft falsch diagnostiziert oder ignoriert. Dies führte zu den damit zusammenhängenden Problemen der Vernachlässigung oder unangemessenen Behandlung, oft mit körperlichen und so genannten chemischen Zwangsmaßnahmen. Frühe Daten wiesen darauf hin, dass 25 % von 1,3 Millionen Pflegeheimbewohnern zur Kontrolle von Verhaltensproblemen körperlich fixiert wurden, trotz der möglichen negativen Auswirkungen von Verletzungen, Hautverletzungen und Demoralisierung sowie der Tatsache, dass körperliche Fixierungen Verhaltensstörungen nicht verringern.6
Studien aus den 1970er und 1980er Jahren zeigten, dass zwischen 20 und 50 % der Pflegeheimbewohner psychotrope Medikamente erhielten.7-12 Leider wurde wenig darauf geachtet, die psychiatrischen Diagnosen der Bewohner zu dokumentieren, die Ergebnisse der Untersuchungen des mentalen Status aufzuzeichnen und psychiatrische Beratung einzuholen. Besondere Bedenken wurden dahingehend geäußert, dass neuroleptische Medikamente als eine Form der chemischen Zwangsbehandlung eingesetzt werden, ohne dass weniger belastende und risikoreiche Behandlungsformen in Betracht gezogen werden, wie z. B. alternative Medikamentenklassen oder Verhaltensinterventionen. Außerdem setzten die Patienten die Behandlung mit einem Neuroleptikum häufig über einen langen Zeitraum fort, ohne klare Indikation oder Versuche, die Dosis zu verringern oder die Behandlung abzubrechen, sobald die akuten Symptome stabil waren.
Der Missbrauch dieser Formen von Zwangsmaßnahmen war ein wichtiger Auslöser für die umfassende Reform der Pflegeheime, die 1987 in Kraft trat. Der Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) Nursing Home Reform Act führte zu Bundesvorschriften, die ein Screening vor der Aufnahme auf psychische Störungen vorschreiben, den unangemessenen Einsatz von Zwangsmitteln (z. B. zur Disziplinierung) verbieten und spezifische Indikationen und Richtlinien für den Einsatz von Antipsychotika festlegen.13-15 Im Allgemeinen haben Studien gezeigt, dass die OBRA-Verordnungen die beabsichtigte Wirkung auf den Einsatz von Antipsychotika hatten: einen erheblichen Rückgang des Einsatzes, ohne dass gleichzeitig ein signifikanter Anstieg des Einsatzes anderer Medikamente zu verzeichnen war.13,16
Antipsychotika bei neuropsychiatrischen Symptomen der Demenz?
Lange Zeit glaubte man, dass atypische Antipsychotika die Medikamente der Wahl für die Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenz seien. Daher setzten Kliniker, die mit Patienten mit schwierigen Verhaltensproblemen konfrontiert waren, für die es keine von der FDA zugelassene Behandlung gab, diese Medikamente häufig als Erstbehandlung ein.
Insgesamt scheinen atypische Antipsychotika eine mäßige Wirksamkeit bei der Behandlung der neuropsychiatrischen Symptome der Alzheimer-Demenz zu haben, obwohl in mehreren Studien kein signifikanter Unterschied zwischen ihren Wirkungen und denen eines Placebos festgestellt wurde.17-19 In einer Meta-Analyse von 15 randomisierten, kontrollierten Studien mit atypischen Antipsychotika, in denen Psychosen und/oder Unruhe bei Demenz das Ergebnis waren, verbesserte sich die globale Bewertung des neuropsychiatrischen Symptomstatus nur in einer gepoolten Analyse für Risperidon und Aripiprazol.17 Die speziell auf die Psychose bezogenen Werte verbesserten sich nur in Studien mit Risperidon.17 Eine vollständige Interpretation dieser Daten ist schwierig, da diese Studien in unterschiedlichen Umfeldern und mit unterschiedlichen Ergebnismessungen durchgeführt wurden.
In der kürzlich durchgeführten Studie Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness-Alzheimer Disease (CATIE-AD) wurde versucht, die Wirksamkeit atypischer Antipsychotika bei der Behandlung von Psychosen oder Unruhezuständen bei Demenz zu bewerten, wobei in der Anfangsphase der Studie ein scheinbar relevanteres Ergebnis erzielt wurde: die Zeit bis zum Absetzen der Behandlung aus irgendeinem Grund. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip auf Olanzapin, Quetiapin, Risperidon oder Placebo verteilt. Interessanterweise erwiesen sich die atypischen Antipsychotika nach 12 Wochen weder bei der primären (Zeit bis zum Absetzen aus irgendeinem Grund) noch bei der sekundären Ergebnismessung (Clinical Global Impression Scale) als besser als Placebo.20
Obwohl die Studie darauf ausgelegt war, die Frage der Wirksamkeit zu beantworten, gibt es eine Reihe interessanter Aspekte. So wechselten die Patienten im Placebo-Arm am häufigsten wegen mangelnder Wirksamkeit das Medikament, während die Patienten in den verschiedenen Behandlungsarmen eine höhere Wechselrate wegen unerwünschter Wirkungen aufwiesen. Die Medikamente, auf die die Patienten umgestellt wurden und die sie häufig weiter einnahmen, wiesen jedoch ähnliche Raten an unerwünschten Wirkungen auf. Dies deutet darauf hin, dass es einige Medikamente gibt, die bei einigen Patienten wirksam sind, und dass bei diesen Patienten die unerwünschten Wirkungen im Hinblick auf die Wirksamkeit als tolerierbar angesehen wurden. Außerdem war der primäre Endpunkt die Zeit bis zum Absetzen des Medikaments (einschließlich der Umstellung auf ein anderes), und die Kliniker wussten, dass nur die erste Phase der Studie eine Placebo-Gruppe umfasste. Daher könnte in der ersten Phase die Rate der Medikamentenwechsel höher gewesen sein als die der Dosisanpassung.
Die Ergebnisse der Studien deuten auf ein unterschiedliches Muster des Ansprechens auf Antipsychotika hin. Schneider und Kollegen17 fanden ein besseres globales neuropsychiatrisches Ansprechen bei Patienten ohne Psychose, was darauf hindeutet, dass atypische Antipsychotika bei Patienten mit Agitation allein wirksamer sein könnten. Einige randomisierte kontrollierte Studien schienen eine bescheidene Wirkung bei der Behandlung von aggressivem Verhalten und Unruhe zu zeigen, andere hingegen nicht. Zu den atypischen Antipsychotika, die Berichten zufolge eine gewisse Wirksamkeit aufweisen, gehören Risperidon, Olanzapin und Aripiprazol.17
Obwohl das Nebenwirkungsprofil älterer, konventioneller (typischer) Antipsychotika viele Kliniker davon abgehalten hat, sie zu verwenden, werden sie bei älteren Patienten mit Demenz weiterhin häufig eingesetzt. Beim Vergleich typischer Antipsychotika mit atypischen Antipsychotika in vier randomisierten, kontrollierten Studien gab es jedoch keine Anhaltspunkte dafür, dass herkömmliche Wirkstoffe bei der Behandlung psychotischer oder verhaltensbezogener Symptome der Alzheimer-Krankheit besser abschneiden.21-24 In drei dieser Studien wurde Risperidon mit Haloperidol verglichen, und in einer Studie wurde Quetiapin mit Haloperidol verglichen. Zwar gibt es keinen erwiesenen Vorteil bei der Wirksamkeit von Atypika, doch ist bekannt, dass herkömmliche Antipsychotika ein größeres Risiko für extrapyramidale Symptome wie Tremor und Rigidität, Akathisie und Spätdyskinesie bergen, insbesondere bei älteren Menschen.
Ältere Patienten reagieren im Allgemeinen empfindlicher auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen, was zum Teil auf altersbedingte Veränderungen der Pharmakokinetik zurückzuführen ist.25 In den letzten Jahren wurden unerwünschte Ereignisse bekannt, die speziell mit der Einnahme von antipsychotischen Medikamenten bei älteren Patienten mit Demenz zusammenhängen. Einige der besorgniserregendsten unerwünschten Wirkungen im Zusammenhang mit diesen Medikamenten sind zerebrovaskuläre Ereignisse.26 Die Warnung der FDA aus dem Jahr 2003 bezog sich auf zerebrovaskuläre unerwünschte Ereignisse (Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke), von denen einige tödlich waren, bei älteren Patienten mit demenzbedingter Psychose und/oder Unruhe in Studien mit Risperidon. Der Hersteller von Risperidon fügte den Verschreibungsinformationen einen Warnhinweis bezüglich des Schlaganfallrisikos bei älteren Patienten mit Demenz hinzu. Ähnliche Warnhinweise wurden später auch auf die anderen atypischen Antipsychotika angewandt, und seit 2005 verlangt die FDA einen Warnhinweis für alle antipsychotischen Medikamente der zweiten Generation.
In einer Meta-Analyse betrug die gepoolte Rate zerebrovaskulärer Ereignisse bei Patienten, die mit atypischen Antipsychotika behandelt wurden, 1,9 % im Vergleich zu 0,9 % bei Patienten, die ein Placebo erhielten, und das Risiko der Gesamtmortalität war bei den behandelten Patienten etwa 1,6-mal höher.17 Die (typischen) Antipsychotika der ersten Generation scheinen mindestens das gleiche Risiko zu bergen, und 2008 forderte die FDA einen ähnlichen Warnhinweis für diese Medikamente.
Rationaler Behandlungsansatz
Das Rätsel der Behandlung von Patienten mit neuropsychiatrischen Symptomen der Alzheimer-Krankheit bleibt bestehen: extrem häufige Symptome, verbunden mit den damit verbundenen Morbiditäten, für die es keine wirksame und sichere Behandlungsstrategie gibt.
Viele klinische Situationen sind nicht gefährlich; daher sollten nach dem Motto „erst einmal keinen Schaden anrichten“ andere Maßnahmen ausprobiert werden, bevor atypische Antipsychotika in Betracht gezogen werden. Zunächst sollten mögliche organische Ursachen für die Verhaltensprobleme eines Patienten ausgeschlossen werden. So sind beispielsweise unbehandelte Schmerzen oder Harnwegsinfektionen häufige Ursachen für Verhaltensänderungen. Nicht-pharmakologische Maßnahmen wie kognitive Stimulation sowie Verhaltensmanagement-Paradigmen, wie z. B. Beruhigung, Wiederholung und Umlenkung, die Suche nach den Ursachen des Verhaltens und die Prüfung, wie diese moduliert werden können, sowie die Aufteilung von Aufgaben in einfachere Teile oder die Einschränkung der Wahlmöglichkeiten können sehr hilfreich sein. Zu den weiteren Maßnahmen, die bereits erprobt, aber noch nicht eingehend untersucht wurden, gehören die Modulation der Raumbeleuchtung und des Geräuschpegels, Aromatherapie, Musiktherapie, Haustier- und Kunsttherapie sowie strukturierte Bewegungsprogramme.
Neben Antipsychotika wurden mehrere Medikamentenklassen eingesetzt, um die Verhaltenssymptome der Demenz zu behandeln. Antidepressiva, einschließlich SSRIs und Trazodon, Antikonvulsiva wie Gabapentin, Lamotrigin und Valproinsäure und sogar Cholinesterasehemmer und Memantin wurden mit unterschiedlichem Erfolg eingesetzt.27-30 Obwohl es keine wirklichen Belege dafür gibt, welche Maßnahme für welchen Patienten am hilfreichsten ist, sollte ein rationaler Ansatz verfolgt werden, der die Ermittlung der Zielsymptome und eine genaue Überwachung der Wirksamkeit und der unerwünschten Wirkungen beinhaltet. Im Allgemeinen können leichte oder seltene Symptome, die vorhersehbar sind (z. B. „Sonnenuntergang“) oder solche, die „prn“ behandelt werden können, oft mit niedrig dosiertem Trazodon oder Gabapentin behandelt werden. Andere, leichte bis mittelschwere Symptome, insbesondere solche, die mit Angstzuständen oder Depressionen einhergehen, können mit einem anfänglichen Versuch mit einem SSRI behandelt werden.
Wenn die Symptome schwerwiegend sind, ist ein Versuch mit einer antipsychotischen Therapie angebracht, wenn andere Behandlungsmethoden ausgeschöpft wurden. Die Entscheidung für ein Antipsychotikum wird in der Regel dann getroffen, wenn der zu erwartende Nutzen eines solchen Versuchs die möglichen Risiken überwiegt. Diese Entscheidung sollte immer mit der Familie oder dem Pflegepersonal besprochen werden, um die Ziele der Behandlung zu bewerten (z. B. Vermeidung von Krankenhausaufenthalten oder Unterbringung in einem Pflegeheim, Bewältigung schwerer Aggressionen). Es ist wichtig, mit der Familie oder dem Pflegepersonal ein sensibles und informiertes Gespräch zu führen, in dem sowohl der palliative Charakter dieser Maßnahme als auch die potenziellen Risiken angesprochen werden. Die Zielsymptome sollten identifiziert, quantifiziert (Häufigkeit und Schweregrad) und verfolgt werden, und der Patient sollte engmaschig auf mögliche unerwünschte Wirkungen überwacht werden (z. B. mit regelmäßigen EKGs zur Überprüfung des QT-Intervalls und mit empfohlenen Stoffwechseltests).
Da belastende Symptome so häufig sind und Behandlungen nur mäßig wirksam und dennoch potenziell schädlich sind, bleibt das Rätsel, wie man Patienten und Familien am besten helfen kann, schwer zu lösen.
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