Perforierte Appendizitis
Die Appendektomie bei perforierter Appendizitis wird derzeit diskutiert. Es gibt drei allgemeine Strategien für diese Situation: nur Antibiotika, Antibiotika gefolgt von einer Appendektomie im Intervall und Appendektomie bei der Vorstellung.
Die Logik der anfänglichen Behandlung mit Antibiotika besteht darin, eine schwierige Operation zu vermeiden, wenn eine schwere Entzündung vorliegt, die die normale Anatomie verdeckt und eine dichte Verklebung der umliegenden Strukturen verursacht. Sobald die Infektion mit Antibiotika unter Kontrolle ist und eine einfachere und sicherere Operation möglich ist, muss entschieden werden, ob eine Appendektomie durchgeführt werden soll. Diejenigen, die keine Appendektomie durchführen, sind der Meinung, dass das Risiko einer rezidivierenden Appendizitis gering ist. Kurzfristige Daten deuten darauf hin, dass es sich um 8 % bis 14 % handelt.99,100 Bei diesen Studien handelt es sich jedoch nicht nur um eine kurzfristige Nachbeobachtung, sondern auch um retrospektive Überprüfungen von bereits behandelten Patienten, d. h. sie wurden speziell für diese Behandlung ausgewählt. Es wäre zu erwarten, dass eine prospektive Anwendung von Antibiotika allein bei allen Patienten, bei denen eine Perforation im CT nachgewiesen wurde, eine viel höhere Versagensrate ergeben würde. Darüber hinaus sind alle pädiatrischen Nachbeobachtungsdaten, selbst bis zum Alter von 18 Jahren, relativ kurz, wenn man bedenkt, dass die Lebenserwartung derzeit bei fast 80 Jahren liegt. Daher ist es unmöglich, das lebenslange Risiko eines Verbleibs des Wurmfortsatzes in situ im Erwachsenenalter abzuschätzen, da wir nicht wissen, wie die Rezidivkurven im Laufe der Jahrzehnte aussehen würden. Wenn man jedoch von einer stabilen Rate ausgeht und annimmt, dass die aktuellen Serien bei der Schätzung des kurzfristigen Rezidivrisikos von 1 % bis 3 % pro Jahr korrekt sind, ist dies eine ungünstige Prognose, wenn der typische pädiatrische Patient noch 60 bis 80 Jahre zu leben hat.
Einige Autoren haben eine hohe Rate an pathologischen Befunden in Intervall-Appendektomie-Proben festgestellt.101,102 Diese Fälle verstärken die Besorgnis über das Lebenszeitrisiko, wenn die Appendektomie nicht durchgeführt wird. Darüber hinaus führen die meisten Kinderchirurgen die Intervall-Appendektomie bei Patienten durch, die ursprünglich medikamentös behandelt wurden. Eine Umfrage der American Pediatric Surgical Association (APSA) ergab, dass 86 % der Befragten die Intervall-Appendektomie routinemäßig nach der nichtoperativen Behandlung der perforierten Appendizitis durchführen.103
Bezüglich der nichtoperativen Behandlung der perforierten Appendizitis stellte eine Gruppe eine hohe Misserfolgsrate bei Patienten fest, die bei der Vorstellung mehr als 15 % Bandenformen in der differenzierten Anzahl der weißen Blutkörperchen aufwiesen.104 Eine andere Gruppe stellte fest, dass ein Misserfolg häufiger auftrat, wenn ein Appendicolith in der Bildgebung vorhanden war.105 Andere haben herausgefunden, dass der Nachweis einer Erkrankung oder Kontamination über den rechten unteren Quadranten hinaus auf der Bildgebung ein Prädiktor für ein Scheitern ist.106 Schließlich sollte der Chirurg bei der Wahl zwischen den Behandlungsoptionen bedenken, dass es in einigen Fällen schwierig ist, präoperativ genau zu bestimmen, ob der Blinddarm perforiert oder nicht perforiert ist.
Obgleich die Logik der Antibiotikatherapie darin besteht, eine schwierige und potenziell gefährliche Operation zu vermeiden, können die meisten erfahrenen Chirurgen diese Operation sicher mit einem minimalinvasiven Ansatz durchführen. Die laparoskopische Appendektomie hat sich sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen, die sich mit einer phlegmonösen Masse im rechten unteren Quadranten vorstellen, als zuverlässig durchführbar und sicher erwiesen.107,108
Bei der Diskussion, ob eine Operation durchgeführt werden soll, ist der wichtigste Faktor die Entscheidung, ob der Patient eine Perforation hat. Ob eine Perforation vorliegt oder nicht, lässt sich durch präoperative Bildgebung nicht genau vorhersagen, aber nicht bei allen Patienten wird eine präoperative Bildgebung durchgeführt. In diesen Fällen wird die Perforation intraoperativ diagnostiziert. Dies ist eine weitere Quelle der Kontroverse. Chirurgen, die anhand von Fotos befragt wurden, sind sich äußerst uneinig darüber, bei welchen Patienten eine Perforation vorliegt.109 Darüber hinaus ergab eine Umfrage unter APSA-Mitgliedern, dass die Mehrheit der Mitglieder angab, ihre Praxisansätze auf ihre individuellen Präferenzen zu stützen.110 Da sich die Chirurgen nicht darüber einig sind, was eine Perforation ist, und da jeder Chirurg seine eigene Meinung vertritt, bedeutet dies, dass fast alle zum Thema perforierte Appendizitis veröffentlichten Daten mit Vorsicht zu betrachten sind, da wir die Zusammensetzung der Studienpopulationen nicht kennen. In Wirklichkeit ist eine Definition der Perforation nicht so wichtig wie die Fähigkeit, zu erkennen, welche Patienten ein hohes Risiko für die Entwicklung eines postoperativen Abszesses haben. Neue prospektive Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Definition einer Perforation als erkennbares Loch im Blinddarm oder als Fäkalith im Bauchraum eindeutig Hochrisikopatienten von Niedrigrisikopatienten trennt.111 Außerdem verhindert diese Unterscheidung die Überbehandlung von Patienten mit eitriger Erkrankung, die eigentlich von Anfang an eine gute Prognose haben.