KORREKTUR DER RHEUMATOIDEN HINTERFUSS- UND KNÖCHELDEFORMITÄT
Die Arthrodese ist die vorherrschende Operation zur Korrektur der rheumatoiden Rückfuß- und Knöcheldeformität (Abbildungen 39-19 bis 39-21). Die Komplikationsrate bei Patienten mit einer solchen Deformität ist jedoch aufgrund von Wundheilungsproblemen, die auf Immunsuppression, Dysvaskularität, Hautbrüchigkeit und Knocheninstabilität aufgrund von Osteopenie zurückzuführen sind, deutlich erhöht. Diese potenziellen Komplikationsfaktoren müssen berücksichtigt werden, und es müssen stets Anstrengungen unternommen werden, um Wundkomplikationen, Infektionen und ein endgültiges Scheitern einschließlich Amputation zu verhindern. Wann immer es möglich ist, versuche ich daher, eine einzige Operation durchzuführen, die eine hohe Erfolgsquote aufweist. Dies ist z. B. bei Patienten mit Talonavikulararthrose wichtig, da ich nur gelegentlich eine isolierte Arthrodese dieses Gelenks zur Korrektur der Arthrose verwende, selbst wenn keine Deformität vorliegt. Selbst wenn sich die Arthrose auf das Talonavikulargelenk beschränkt, ist die Durchführung einer isolierten Gelenkarthrodese nicht vorteilhaft, da die verbleibende minimale Bewegung in den subtalaren und kalkanealen Cuboid-Gelenken das Potenzial für ein Scheitern infolge einer Nonunion nicht ausgleicht.
Gegenwärtig verwende ich einen einzigen extensilen medialen Einschnitt für die Durchführung einer doppelten oder dreifachen Arthrodese, um einen seitlichen Einschnitt bei einer schweren Deformität zu vermeiden. Einige Patienten haben eine ausgeprägte Deformität mit talonavikulärer Dislokation, anteriorer Subluxation des Talus und damit verbundener rigider Valgusdeformität des Rückfußes. Bei diesen Patienten führt eine seitliche Inzision eher zu einer Wunddehiszenz, da der seitliche Fuß bei der Korrektur in die neutrale Position gezogen wird. Wenn ich Zweifel an der Erfolgswahrscheinlichkeit einer Rückfußarthrodese bei begleitender Knöchelarthritis und Deformität habe, ziehe ich es vor, die Behandlung mit einer pan-talaren Arthrodese zu beginnen, wie in Abbildung 39-22 dargestellt. In dem dargestellten Fall wurden Vollgewindeschrauben verwendet, da die Knochenqualität besonders schlecht war und die Stabilität der Fixierung wichtiger war als die Kompression der Gelenke. Dieses Verfahren wird bei Patienten mit schwächenden Deformitäten gut vertragen.
Eines der Probleme bei der Revision einer früheren Rückfußarthrodese bei einem Patienten mit rheumatoider Arthritis ist die gleichzeitig auftretende fixierte Deformität des Mittel- und Vorfußes. Wenn der Knöchel mit einer Valgusdeformität erodiert ist, kommt es bei der Korrektur der Knöcheldeformität, sei es durch Arthrodese oder Gelenkersatz, zu einer deutlichen Supination des Vorfußes. Dieses Verfahren sollte daher mit der Arthrodese des Sprunggelenks beginnen, und sobald die korrekte Ausrichtung erreicht ist, wird die Revision oder Neuausrichtung des Rück- oder Mittelfußes entsprechend durchgeführt. In dem in Abbildung 39-19 dargestellten Beispiel ergab sich nach Durchführung der Sprunggelenksarthrodese eine ausgeprägte Vorfußsupination, die eine Korrektur durch das Tarsal-Quergelenk mit einer Revision der vorherigen Arthrodese erforderte. Aufgrund der mit rheumatoider Arthritis assoziierten Osteopenie muss auf eine adäquate Fixierung jeder Rückfuß- oder Sprunggelenksarthrodese geachtet werden, wofür die Verwendung von Vollgewindeschrauben von Vorteil sein kann. In den meisten Fällen sind bei diesen Fusionen Ausrichtung und Stabilität wichtiger als Kompression, wie in Abbildung 39-19 dargestellt. Manchmal müssen die Schrauben ein anderes Gelenk kreuzen, um die Stabilität der Fixierung zu erhöhen, wie in Abbildung 39-20 gezeigt. In dem abgebildeten Fall wurde eine pan-talare Arthrodese bei einem Patienten mit ausgeprägter Osteopenie durchgeführt, so dass Schrauben in den Mittelfuß eingebracht wurden, um die Knochenstabilität zu erhöhen.
Diese Prinzipien gelten auch für die Revisionsrückfußchirurgie bei Patienten mit rheumatoider Arthritis. Ein wichtiger Punkt ist, dass eine erweiterte Rückfußarthrodese nicht ausreicht, um eine fixierte Deformität zu korrigieren, wenn ein muskuläres Ungleichgewicht besteht. Ein gutes Beispiel ist in Abbildung 39-23 dargestellt. In dem abgebildeten Fall hatte sich der Patient zuvor einer erfolglosen pan-talaren Arthrodese unterzogen. Der Rückfuß befand sich in grober Varusstellung mit ausgeprägter Mittelfuß-Supination und fixierter Elevation des ersten Mittelfußknochens. Infolge der fixierten Elevation des ersten Mittelfußknochens fiel der Hallux in Flexion, was mit Kontrakturen der vorderen Tibiasehne, einer Schwäche des Peroneus longus und einer Kontraktur der kurzen Beugesehnen des Hallux verbunden war. Obwohl die Ausrichtung der Arthrodese von Anfang an nicht gut war, verdeutlicht dieser Fall das Potenzial für ein Wiederauftreten der Deformität, wenn die Muskeln distal der Arthrodesenstelle funktionieren. Bei diesem Patienten wurde eine Revision der pan-talaren Arthrodese zusätzlich zu einem lateralen Transfer der vorderen Tibiasehne und einer Vorfußrekonstruktion durchgeführt (siehe Abbildung 39-23). Wann immer möglich, ist eine tibiotalocalcaneale Arthrodese einer pan-talaren Arthrodese vorzuziehen. Die verbleibende Bewegung im Tarsalquergelenk ist immer wünschenswert. Eine Korrektur der Deformität kann mit einer tibiotalocalcanealen Arthrodese erreicht werden, und es ist nicht immer notwendig, eine pan-talare Arthrodese durchzuführen (Abbildung 39-24). In bestimmten Fällen kann keine Arthrodese in Erwägung gezogen werden, wenn Knochenverlust, die Art der Deformität, eine schlechte körperliche Verfassung oder die Unfähigkeit, postoperative Einschränkungen der Gewichtsbelastung einzuhalten, dagegen sprechen. Wenn eine Versteifung versagt oder in diesen Fällen nicht in Frage kommt, kann das Einsetzen eines Zementspacers mit Steinmann-Nägeln mit Vollgewinde zur Behandlung der Deformität vorzuziehen sein. Mit der so erzielten sicheren Fixierung kann der Patient den Fuß sofort belasten (Abbildung 39-25).
Obwohl der totale Knöchelersatz bei Patienten mit rheumatoider Arthritis erfolgreich durchgeführt wurde, ist bei diesem Verfahren Vorsicht geboten, da es bei Osteopenie häufiger zu Senkungen, Frakturen und Fehlstellungen kommt (Abbildung 39-26). Bei Patienten, die eine gute Ausrichtung der Gliedmaßen aufweisen und die Gesamtachse des Fußes im Verhältnis zur Tibia beibehalten haben, ist ein vollständiger Knöchelersatz ein sinnvolles Verfahren. Ein totaler Knöchelersatz sollte jedoch nicht durchgeführt werden, wenn eine fixierte Valgusdeformität des Rückfußes vorhanden ist. Obwohl ich früher die Rückfußkorrektur und den Knöchelersatz als gestufte Verfahren durchführte, führe ich jetzt die Dreifach-Arthrodese und den Knöchelersatz gleichzeitig durch. Die Entscheidung für eine stufenweise Operation bei Patienten mit rheumatischer Erkrankung muss mit Bedacht getroffen werden. Das wiederholte Absetzen von Medikamenten in Verbindung mit den häufigen und abgestuften Operationen, die bei dieser Krankheit erforderlich sind, führt zu einem Aufflackern der Arthritis, verringert die Mobilität und erhöht die allgemeine Schwäche. Auch die Osteopenie verschlimmert sich durch die häufigen Perioden eingeschränkter Gewichtsbelastung.