Diskussion
Die Kerbe ist seit langem als klinisches Zeichen für Lärmbelastung bekannt, und obwohl die klassische Assoziation zwischen kontinuierlicher Lärmbelastung und einer Kerbe bei 4 kHz besteht, wurden Kerben auch bei 6 kHz bei Personen beobachtet, die Impulslärm ausgesetzt waren, und bei 3 kHz bei niederfrequentem Lärm. Eine solche Exposition war in dieser Stichprobe weit verbreitet, wobei die meisten (310 (86 %)) dem Impulslärm von Druckluftschaltern und ein beträchtlicher Anteil (128 (36 %)) Schusswaffen ausgesetzt waren. Wir hatten die begründete Erwartung, dass diese Expositionen für die relativ hohe Prävalenz audiometrischer Kerben in dieser Stichprobe verantwortlich sein würden – aber wir fanden keinen Zusammenhang zwischen diesen beiden Faktoren. Weitere Untersuchungen zeigten, dass dies auf einen fehlenden Zusammenhang zwischen Lärmexpositionsfaktoren und der 6-kHz-Kerbe zurückzuführen war: Die separate Analyse der 4-kHz-Kerben zeigte die erwarteten Ergebnisse, mit einer signifikanten OR für Schusswaffen und ORs für die anderen Faktoren, die abwichen, wenn auch nicht signifikant. Wir haben nach möglichen Erklärungen gesucht. Da die audiometrische Variabilität bei 6 kHz größer ist als bei 4 kHz11 , war es möglich, dass die 6-kHz-Kerben vorübergehend waren und durch Zufall entstanden. Für 102 Männer in unserer Stichprobe waren zwei Audiogramme verfügbar, so dass wir überprüfen konnten, ob die Kerben bestehen blieben. Bei den 4-kHz-Kerben wurden 15 von 29 (52 %) bei der zweiten Prüfung festgestellt, während 50 von 73 (68 %) 6-kHz-Kerben bestehen blieben. Der Hauptgrund für diese Veränderung war, dass 6-kHz-Kerben zu 4-kHz-Kerben wurden und umgekehrt. Die audiometrische Variabilität war also vorhanden, scheint sich aber bei der 6-kHz-Frequenz nicht unverhältnismäßig stark auszuwirken.
Eine andere Erklärung war, dass die Exposition nicht ausreichte, um eine Kerbe zu verursachen; beide Arten der Impulsexposition schienen jedoch klinisch wichtig zu sein. Druckluftsicherungsautomaten werden bei routinemäßigen Schaltvorgängen von Hand betätigt, und bei typischen Betätigungsabständen von etwa 10 Metern sind Expositionen oberhalb der Spitzenbelastungsnorm von 200 Pa recht wahrscheinlich, wobei die mittleren Spitzenpegel in der Größenordnung von 632 Pa (150 dB) liegen. Gelegentlich kann es bei Störungen auch zu einem unerwarteten Betrieb kommen, möglicherweise in der Nähe der Arbeitnehmer, was zu einer stärkeren Exposition führen würde. Wie in vielen anderen Betrieben wurde die Verwendung von Gehörschutz erst mit dem Inkrafttreten der Verordnung über Lärm am Arbeitsplatz12 zur Pflicht, so dass der größte Teil der Stichprobe ungeschützt war. Obwohl der Modalwert der Exposition mit acht niedrig war, bedeutete der lange obere Schwanz, dass 25 % der Stichprobe 20 oder mehr Expositionen aufwiesen. Hätten diese Expositionen ausgereicht, um ein akustisches Trauma zu verursachen, wäre eine Wirkung zu erwarten gewesen, insbesondere vielleicht bei den niedrigen audiometrischen Frequenzen.
In dieser Stichprobe waren die am häufigsten verwendeten Schusswaffen britische Dienstwaffen, einschließlich des .303 Lee Enfield Gewehrs und des 7,62 mm Selbstladegewehrs, beide mit Spitzenexpositionen in der Größenordnung von 2 kPa (160 dB). Die Selbstauskünfte über die Anzahl der abgefeuerten Schüsse schienen mit den zu erwartenden Belastungen übereinzustimmen. Die übliche Dienstzeit für Territorialbeamte betrug 1 Jahr, und während dieses Zeitraums konnten Rekruten ein oder zwei Schießübungen absolvieren, bei denen sie jeweils fünf oder zehn 10-Schuss-Magazine verschossen. Bei den regulären Soldaten war die Belastung etwas höher, was möglicherweise auf eine längere Dauer der Belastung zurückzuführen ist. Obwohl die Anzahl der Schüsse nicht hoch erscheint, sind die Werte wahrscheinlich realistisch und stimmen mit den Einsatzdaten überein; so lag beispielsweise während des Falkland-Krieges der Modalwert für die persönliche Waffenexposition bei 100 Schüssen.13
Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass diese klinisch bedeutsamen Expositionen in der Tat keine nachteiligen Auswirkungen hatten. Obwohl eine Exposition, die über der Norm für die Spitzenbelastung von 200 Pa liegt, häufig als schädlich empfunden wird, ist dies nicht unbedingt der Fall. Impulslärmstandards – wie der von Coles und Rice14 vorgeschlagene – deuten darauf hin, dass eine Exposition von bis zu 3,5 kPa (165 dB) unbedenklich sein kann, sofern die Dauer der Exposition berücksichtigt wird. Obwohl die Lärmexposition bei Druckluftschaltern sehr unterschiedlich ist, deutet eine Überprüfung der vorhandenen Expositionsdaten darauf hin, dass viele Expositionsereignisse unbedenklich sind oder ein grenzwertiges Risiko darstellen. Für Schusswaffen legt der britische Verteidigungsstandard15 nahe, dass eine Exposition von bis zu 60 Schuss Munition in 24 Stunden ein akzeptables Risiko darstellt. Dies könnte wahrscheinlich mehrmals im Jahr ohne schädliche Auswirkungen geschehen, so dass eine Gesamtexposition in der Größenordnung von 100-1000 Schuss kein übermäßiges Risiko für Hörverlust mit sich bringt.
Da es nur 14 Fälle von Hörverlust bei 4 kHz gab, deutet dies darauf hin, dass das zugrunde liegende zurechenbare Risiko durch die betrachteten Faktoren wahrscheinlich nicht hoch war. Um dies zu untersuchen, wurde eine konfirmatorische Analyse mit der Kategorisierung der Health and Safety Executive durchgeführt, bei der Männer in Warn- oder Überweisungskategorien von Hörverlusten eingestuft werden, wenn die Hörschwellenwerte beim Mittelwert der niedrigen (0,5, 1 und 2 kHz) oder hohen (3, 4 und 6 kHz) audiometrischen Frequenzen bestimmte altersbereinigte Werte überschreiten.3 Dadurch wurden 121 Männer entweder in die Warn- oder Überweisungskategorien von Hörverlusten eingestuft. Über die Ergebnisse wurde berichtet16: Die ORs für die Exposition gegenüber einem Luftdruckschalter betrugen 2,27 (95% CI 1,01 bis 5,08) und 2,10 (95% CI 0,97 bis 4,54) für die geschützten bzw. ungeschützten Gruppen, was nicht auf ein hohes Risiko schließen lässt. Für Schusswaffen lag die OR bei 1,76 (95% CI 1,12 bis 2,77), aber bei einer Anpassung für das Alter in vier Gruppen (18-30, 31-40, 41-50 und >50) wurde diese OR nicht signifikant. Da Alter, Lärmbelastung und Hörschwelle so stark korreliert sind, ist es schwierig, dieses Ergebnis eindeutig zu interpretieren, aber es spricht gegen die Bedeutung der Schießerei.
Die Auswirkung des Lärms scheint in dieser Studie nicht besonders stark gewesen zu sein, was die Impulslärm-Normen unterstützt, aber dennoch waren einige Männer zweifellos beträchtlichem Lärm ausgesetzt, wie die Assoziation mit der 4-kHz-Kerbe andeutet: Es war daher vernünftig, eine gewisse Assoziation mit der 6-kHz-Kerbe zu erwarten, entweder als ein früher Marker oder als ein Zeichen für die Belastung durch Impulslärm. Die bereits erwähnten klinischen Befunde wurden durch unsere Daten gestützt. 1959 berichteten Gravendeel und Plomp17 über die Anwendung einer Methode zur kontinuierlichen Frequenzprüfung des Gehörs von vielen hundert Soldaten, die leichten Schusswaffen ausgesetzt waren. Sie stellten fest, dass der „durchschnittliche Ort der Einbrüche“ bei 5,9 kHz lag, und betonten, dass, obwohl eine C5-Kerbe (4 kHz) gefunden werden könnte, der maximale Verlust irgendwo zwischen 6 und 8 kHz liegen könnte. Dies wurde durch die Analyse anderer Daten aus dem militärischen Bereich bestätigt, z. B. durch den Bericht von Salmivalli, wonach bei der Einwirkung eines akustischen Traumas die größte Hörminderung bei 5,5 kHz auftrat.18
Da diese Studien keine Kontrollgruppe umfassten, ist bei ihrer Interpretation Vorsicht geboten, aber die Ergebnisse in Bezug auf Schusswaffenlärm wurden tendenziell durch eine Trittschallstudie bestätigt, die an einer Stichprobe von 511 Gesenkschmiedearbeitern durchgeführt wurde19 , bei der der mittlere binaurale Hörschwellenwert der exponierten Gruppe im Vergleich zu dem der Kontrollgruppe eine signifikante 6-kHz-Kerbe zeigte. Dieses Ergebnis steht im Widerspruch zu einer anderen Untersuchung in einer Werft, bei der das Gehör von Kontrollpersonen untersucht und mit einer Gruppe verglichen wurde, die Dauerlärm ausgesetzt war, sowie mit Gruppen, die kurzen, mittleren und langen Lärmimpulsen ausgesetzt waren.20 Die Gruppen mit niedrigen und mittleren Impulsen wiesen symmetrische 6-kHz-Kerben auf, ebenso wie die Kontrollgruppe. Diese Studie zeigte auch, dass ein asymmetrischer Hörverlust nicht ungewöhnlich ist, da die Gruppe mit hohem Impuls eine 4-kHz-Kerbe im linken Ohr und eine 6-kHz-Kerbe im rechten Ohr hatte, während die Gruppe mit kontinuierlichem Impuls eine 6-kHz-Kerbe im linken Ohr und keine Kerbe im rechten Ohr hatte.
Eine mögliche vereinheitlichende Interpretation dieser Ergebnisse ist, dass die 6-kHz-Kerbe ein allgemeiner zufälliger Befund sein könnte, der nicht mit der Lärmexposition zusammenhängt. Diese Vermutung wird durch die Daten, wenn auch nicht durch die Schlussfolgerungen, von Gemeinschaftsstudien gestützt, bei denen die Ergebnisse ebenfalls variabel waren. Eine kanadische Gruppe21 untersuchte eine zufällig ausgewählte Stichprobe von Studenten und fand eine hohe Prävalenz (40 %) von Kerben in einem oder beiden Ohren, die meisten davon bei 6 kHz. Die untersuchten möglichen ätiologischen Faktoren waren Musik (Hören von Stereo- und Bandmusik), die Benutzung von Maschinen (Motorschlitten, Motorräder und Kettensägen) und Schusswaffen (Jagen und Schießen), aber die einzigen signifikanten Korrelationen bestanden zwischen der Kerbe und den mit der Musik verbundenen Faktoren. Axelssonet al22 berichteten über eine 15-prozentige Prävalenz von Hörverlusten mit einem Hörschwellenwert von mehr als 20 dB bei jeder Frequenz bei Jungen im Teenageralter, wobei der höchste Anteil dieser Kerben bei 6 kHz lag. Obwohl vermutet wurde, dass Freizeitlärm dafür verantwortlich ist, wurde nur ein deutlicher Zusammenhang gefunden:
„für eine familiäre Vorgeschichte von Hörverlust einerseits und Hörverlust im linken Ohr bei 4, 6 und 8 kHz andererseits“.
Ein wichtiger, aber oft übersehener Grund, warum die 6-kHz-Kerbe so häufig vorkommt, hängt mit der Standardisierung des Hörens zusammen. Die menschliche Hörempfindlichkeit ist nicht über den gesamten Bereich der im Audiogramm dargestellten audiometrischen Frequenzen gleich. Nach der Definition des Gehörs otologisch normaler junger Erwachsener sind dies (in Bezug auf einen Referenzpegel von 20 μPa) 27 dB bei 250 Hz, 11,5 dB im Mitteltonbereich (3 kHz), 16 dB bei 6 kHz und 15,5 dB bei 8 kHz.23 Obwohl dies eine Normalisierung der Form des Audiogramms bewirken sollte, so dass es als gerade Linie erscheint, würde ein normales Audiogramm eine Kerbe aufweisen, wenn, wie Robinson vorschlägt, der Referenzstandard bei 6 kHz einige dB zu niedrig angesetzt ist24. Dies wird durch Daten aus der nationalen Hörstudie25 bestätigt, in der die vorhergesagten Hörschwellenwerte genau einen solchen Effekt zeigen.
Es scheint, dass die 6-kHz-Kerbe kein guter Marker für eine hohe Lärmbelastung ist, und wegen der großen Vielfalt audiometrischer Formen gibt es auch erhebliche Bedenken hinsichtlich der Zuverlässigkeit der Kerbenerkennung. Das Hauptproblem scheint darin zu bestehen, dass es keine Standarddefinition einer audiometrischen Kerbe gibt, so dass die Menschen dazu neigen, ihre eigenen Kriterien zu entwickeln.10 Dieser Prozess umfasst die Mustererkennung und die Auswahl visueller Anhaltspunkte, aber auf einer recht einfachen Ebene beinhaltet der Prozess die Auswahl eines Kriteriums für die Tiefe. Dies ist ein Teil der Erklärung für die mangelnde Übereinstimmung in der Studie: Einer der Prüfer wählte nur die tieferen Kerben aus.
Was auch immer der Grund ist, die Tatsache, dass diese Unzuverlässigkeit besteht, ist bedauerlich, da die Diagnose von Hörverlust aufgrund von Lärmbelastung in erster Linie eine audiometrische ist. In Ermangelung eines klinischen Markers muss die Diagnose von der Einschätzung abhängen, ob der betreffende Hörverlust über das altersgemäß zu erwartende Maß hinausgeht oder nicht. Da das Gehör normalverteilt ist (mit einer positiven Schiefe), ist dies eine rein willkürliche Entscheidung, es sei denn, sie wird durch eine angemessene Bewertung der Lärmdosis unter Bezugnahme auf den Pegel und die Dauer der Exposition der Person unterstützt. Wenn diese Informationen verfügbar sind, enthält eine der Referenznormen wie die Internationale Normungsorganisation (ISO) 199026 Formeln, aus denen der zu erwartende Hörverlust für jedes ausgewählte Perzentil der Bevölkerung berechnet werden kann. Selbst dann kann man, wie Hinchcliff sagt:
„Das meiste, was man sagen kann, ist, dass die audiometrischen Befunde mit der beruflichen Lärmbelastung, die die betreffende Person angegeben hat, vereinbar oder nicht vereinbar sind“.27
Die Lärmbelastung in dieser Stichprobe war klinisch bedeutsam, doch der Vergleich mit den Expositionsstandards zeigte, dass das Risiko grenzwertig ist. Wir kommen zu dem Schluss, dass es für die Diagnose eines NIHL wichtig ist, eine detaillierte und genaue Anamnese der Lärmbelastung zu erheben: Obwohl die Kerbe bei 4 kHz ein bewährtes klinisches Zeichen ist und für die Bestätigung der Diagnose wertvoll sein kann, ist die Kerbe bei 6 kHz variabel und von begrenzter Bedeutung.